经纤支镜无污染痰标本方法在下呼吸道感染病原学诊断的临床研究*

罗明兴，漆 波，范远华，陈 斌，王开禄，李翠英

(1.九〇三医院;2.绵阳中心医院;3.绵阳第三人民医院;4.长钢总医院，四川 绵阳 621000)

对于下呼吸道感染性疾病病源学诊断，临床获取标本的主要方法是常规取痰和经纤支镜采样。目前很多研究结果显示经纤支镜无污染标本刷、支气管灌洗获取痰标本具有敏感性高、特异性强的优势，主要是针对危重患者所做的报道。针对所有下呼吸道感染，经纤支镜获取标本的细菌培养阳性率是否高于常规获取标本的细菌培养阳性率，尚无文献报道。为了比较经纤支镜无污染获取痰标本与常规痰标本细菌培养结果，评价经纤支镜获取痰标本这种有创方法对下呼吸道感染病原学检查诊断的临床价值，我们于2009年3月-2011年3月在绵阳市四家医院(三级医院两所，二级甲等医院两所)进行了多中心、前瞻性、随机对照临床试验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料:我们对2009年3月-2011年3月四家医院共225例肺部感染住院患者进行纤支镜取痰法与常规取痰法两种方法采集痰标本做痰培养与药物敏感试验。其中男146例，年龄55-83岁;女79例，年龄30-81岁。入院诊断:细菌性肺炎64例，支气管哮喘36例，COPD71例，肺脓肿6例，支气管扩张13例，院内感染16例，间质性肺炎19例，采集标本前未使用抗生素或使用抗生素时间＜24小时。

1.1.2 诊断标准:社区获得性肺炎诊断和治疗指南［1］;慢性阻塞性肺病诊治指南［2］;支气管哮喘防治指南［3］;最新医院呼吸科疾病诊断标准与治疗必备手册［4］。

1.2 研究方法

用OLmpsBF1T60纤支镜进行支气管灌洗，收集灌洗液进行痰培养和常规取痰标本进行痰培养。灌洗液的收集与常规痰标本收集在使用抗生素前或使用抗生素时间＜24小时，院内感染患者在更换抗生素之前，收集至一次性无污染标本采集器内，2小时内送临床微生物检验室做细菌培养和药敏试验。

1.2.1 经纤维支气管镜灌洗采集痰标本组

1.2.1.1 病例的纳入标准:①同意进行纤维支气管镜灌洗获取痰液标本，并签署知情同意书;②支气管镜操作没有禁忌症。

1.2.1.2 病例的排除标准:①排除有纤维支气管镜操作禁忌;②取标本前已使用抗生素并超过24小时;③院内感染患者取标本前已更换抗生素。

1.2.1.3 操作步骤:纤维支气管镜消毒，用2%利多卡因喷雾对患者鼻腔及咽喉部作局部麻醉。检查时患者取仰卧位，经鼻或口腔插入。连接DRE可控式吸痰管(一次性)，按照无菌操作原则将纤支镜插入气管及支气管，经声门前无抽吸，达右肺中叶、左肺舌叶或病变叶段(根据影像学检查或镜下显示的有水肿、充血、炎性分泌物较多的部位)，尽量将纤支镜嵌入支气管腔内，经纤支镜分两次共注入40-60ml无菌生理盐水，逐次吸引回收(负压为100-200cmH2O)至DRE可控式吸痰管标本采集瓶内，2小时内送临床微生物检验室做细菌培养和药敏试验。对病情严重，不宜搬动者则于床旁采样，同时作心电监护和血氧饱和度监测。所有患者均能耐受BAL采样，采样过程中和采样后均无严重并发症。3例患者出现短时间血氧饱和度下降10-20%，增加吸氧流量恢复。无一例患者因低氧血症等并发症而影响采样。

1.2.2 常规采集痰标本组:按照无菌操作原则，采集漱口后痰标本，2小时内送临床微生物检验室作痰标本合格鉴定，对合格标本做细菌培养和药敏试验，对12例不合格标本重新送检，合格后做细菌培养和药敏试验。

1.2.3 细菌培养方法:均采用平板法。

1.2.4 标本实验室处理:取洗涤液及其100倍的稀释液0.1ml作普通细菌培养及真菌培养，洗涤液直接涂片行革兰染色、经典哥氏银及抗酸染色分别寻找细菌、卡氏肺孢菌及抗酸杆菌。

1.2.5 细菌培养阳性判断标准:BAL菌落计数≥105ml为致病菌;≤104为污染菌。常规痰标本菌落计数≥107为致病菌;≤107为污染菌;两次培养在105-106，纳入致病菌［5］。

2 结果

225例下呼吸道感染患者中105例纳入经纤维支气管镜灌洗采集痰标本组，120例纳入常规经口痰标本采集组，两组的病种分布比较无统计学差异，x2=4.0643，p＞0.05，见表1。经纤维支气管镜痰培养阳性率65.7%，常规痰培养阳性率62.5%，两组痰培养阳性率比较无统计学差异，x2=0.2511，p＞0.05，见表2。

表1 经纤维支气管镜灌洗组和常规痰培养组病种分布比较

表2 经纤维支气管镜灌洗组和常规痰培养组细菌培养阳性率比较

3 讨论

近年来，病原学诊断日益得到广泛重视，经验性治疗和目标治疗需结合，由于新的医疗技术如器官移植、肿瘤化疗等的发展、广谱抗生素的广泛应用以及人群结构及其疾病易感性的变化等因素的影响，肺部感染的病原谱发生了显著变化，尤其是医院感染肺炎、免疫抑制患者并发的肺炎病原体复杂、多样，可由细菌、真菌、病毒及原虫等多种微生物引致，经验性治疗常难奏效［4］。因此，肺部感染病原学诊断及敏感药物的选择是治疗成功的关键。

由于患者病情严重程度不一致，标本量不一致、文化素养不一致，单一的方法很难获得满意的标本和培养结果。为获得更多、更准确的病原学资料，临床上不断寻找新的方法。很多学者的研究报告显示经纤支镜无污染标本刷、支气管灌洗获取标本具有敏感性高、特异性强的优势，卢晔等［6］认为下呼吸道感染PSB阳性率达92%，黄文焰等［7］认为保护性毛刷采样进行定量培养被认为是痰细菌培养的“金标准”，其敏感性可达82% ，特异性达90%，这与我们研究的院内感染组的阳性率相近，与整个下呼吸道感染研究组的阳性率65.7%相差甚大，可能与课题设计，入选对象有很大的关系，我们是针对下呼吸道感染性疾病，尽管各疾病组间阳性率差异性很大，但两组方法的阳性率无显著差异性，这与徐红冰等［8］认为社区获得性肺炎病原学分布约10-30%是其他非典型病原微生物导致的呼吸道感染较吻合。同时我们对两种方法进行对比研究，研究组细菌培养阳性率65.7%，对照组细菌培养阳性率62.50%，p＞0.05，无显著差异性。是否将经纤支镜获取无污染标本作为下呼吸道感染细菌培养的“金标准”值得探讨。

目前临床大多数医生认为经口腔易获得定植菌污染，标本是否合格未作鉴定，因此得到的病原学诊断的可信度不高，对临床工作指导的意义不大。通过纤支镜获取无污染标本，能真实反映肺部感染的致病菌，为临床进行目标治疗提供可靠的依据。我们认为这是一个误区，首先，经纤支镜获取标本是一个有创操作，病人承担一定痛苦且费用较高，要求操作者技术熟练，不能普及，因此适合于病情较重，配合意识差，咳痰无力的患者;常规痰培养是最经济、最直接、最简单的方法，适合于大多数能配合的患者，经过培训的年轻医生甚至护士均可操作。

下呼吸道感染的患者痰培养首选常规方法，但必须加以规范，如尽量在使用抗生素前采集，嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰在2小时内送检，检验科对标本的合格率进行把关，对不合格的标本要求重新送检，以提高培养阳性率;对于危重患者或意识障碍的患者应采取经纤支镜获取痰标本，保障下呼吸道感染的病原菌培养的准确性。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651

［2］ 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，46(3):254

［3］ 中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘防治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，31(3):177

［4］ 李 健.最新医院呼吸科疾病诊断标准与治疗必备手册［M］.北京:人民卫生出版社，2010.145

［5］ 张杏怡，周 新，何礼贤.经纤维支气管镜采样技术在肺部感染病原学诊断中的应用［J］.中国抗感染化疗杂志，2003，3(5):273

［6］ 卢 晔，邱 星，吴玉环.保护性标本刷技术与痰培养诊断下呼吸道感染病原71例分析［J］.中国基层医药，2005，12(4):488

［7］ 黄文焰，陈渊青，陈小雨.痰细菌学检查在下呼吸道感染中的临床应用［J］.中国热带医学，2006，6(12):2183

［8］ 徐红冰，归成，刘皋林.社区获得性肺炎病原学分布及药物治疗概况［J］.抗感染药学，2009，6(1):9