阿托伐他汀联合氯吡格雷对急性冠脉综合症患者血清超敏C反应蛋白及总缺血事件的影响*

庹 田，杨 宁，易全会，程亚玲

(广安市人民医院心内科，四川广安 638000)

炎症因子的释放及血小板的激活、血栓形成是急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)的基本病理生理过程。其中炎症在ACS因中起着关键作用，高敏C反应蛋白(hs-CRP)作为炎症反应的重要标志物，是心血管事件的一个强有力、独立的预测和预后指标［1-2］。血脂升高增加血管内皮损伤加剧炎症反应，因此降脂治疗及抗血小板聚集治疗在急性冠脉综合症中起中心作用［3］。阿托伐他汀为3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶的抑制剂，能够降低血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，已经用于 ACS的一、二级预防［4-6］。氯吡格雷为P2Y12 ADP受体拮抗剂，能通过抑制ADP诱导的血小板的活化，够降低血中hs-CRP水平，从而发挥抗炎作用［7］。本研究通过联合应用阿托伐他汀与氯吡格雷治疗ACS，观察治疗前后患者血清CRP水平及缺血性事件的发生率作一初步探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料

93例均为我院2009年10月至2010年9月期间收治住院病人，根据美国心脏病学会、心脏病协会(ACC/AHA)制订的急性冠脉综合症诊断标准，经心电图、心肌酶学、肌钙蛋白检查确诊。其中非ST段抬高的急性心肌梗塞(NSTEMI)35例，ST段抬高的急性心肌梗塞(STEMI)58例，男52例，女41例，年龄35-74岁，平均年龄(53.2±3.5)岁。既往有心绞痛病史者42例、有吸烟史者25例、有高血压病史者61例、有糖尿病史者22例和有心血管病家族史17例。排除以下患者:①入院前1月内曾应用他汀类和氯吡格雷药物者。②急性感染、创伤或2周以内手术者。③合并脑血管意外及肝肾功能不全、恶性肿瘤、慢性结缔组织疾病、免疫性疾病。根据随机数字法，93例患者随机分配进入对照组(46例)和治疗组(47例)，两组患者在性别、年龄、急性冠脉综合症的类型、高血压及糖尿病史等基线方面具有一致性。见表1。

表1 两组患者治疗前基线情况比较

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法:两组患者均在给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、低分子肝素及阿司匹林等规范治疗基础上，对照组给予阿托伐他汀钙(立普妥，辉瑞公司生产)20mg Qn，治疗组在对照组基础上加用氯吡格雷(波立维，杭州赛诺菲圣德堡民生制药有限公司)75mg Qd。

1.2.2 检测方法:采用全自动生化分析仪检测治疗前后空腹静脉血血清中的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)和总的甘油三酯(TG)浓度。采用胶乳增强免疫透射比浊法(试剂盒由上海德赛公司生产，均为全自动生化分析仪试剂盒)检测治疗前后hs-CRP的浓度。

1.3 观察指标

观察两组治疗前及治疗6周后血清中hs-CRP、血脂浓度的变化及治疗后两组总的缺血事件发生率的差异。缺血事件定义为:心源性死亡、脑卒中、心肌梗死和心绞痛恶化等。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件包对所有数据进行处理，计量资料以±s表示，每组内治疗前后 hs-CRP、血脂浓度的变化采用配对样本的t检验，每组间治疗前后hs-CRP、血脂浓度变化采用两样本t检验，治疗后总缺血事件发生率采用x2检验，p＜0.05具有统计学差异。

2 结果

2.1 血清hs-CRP浓度变化

治疗6周后，两组血清hs-CRP浓度较治疗前均具有显著性下降(p＜0.05)，并且治疗组较对照组下降更加显著(p＜0.05)。

表2 两组患者治疗前后血清hs-CRP浓度的比较(s，mg/L)

表2 两组患者治疗前后血清hs-CRP浓度的比较(s，mg/L)

注:与治疗前比较，*p＜0.05;与对照组比较，#p＜0.05，两种比较，差异均有统计学意义。

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2.2 血清血脂浓度变化

治疗6周后，两组血清血脂浓度较治疗前具有显著性下降(p＜0.05)，但是治疗组与对照组之间下降幅度没有统计学差异(p＞0.05)。

表3 两组患者治疗前后血脂水平的比较(±s，mmol/L)

表3 两组患者治疗前后血脂水平的比较(±s，mmol/L)

注:与治疗前比较，*p＜0.05，差异有统计学意义;治疗后两组比较，#p＞0.05，差异没有统计学意义。

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2.3 治疗后总缺血事件发生率的变化

治疗6周后，治疗组总的缺血事件发生率较对照组明显下降(p=0.019)。

表4 两组患者心血管缺血事件发生情况比较(n(%))

3 讨论

急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂而继发血栓形成为病理基础从而导致完全或者不完全冠脉闭塞而出现的一组临床症候群。ACS发生是不稳定斑块90%所致，炎症在导致不稳定斑块中扮演了一个重要的角色，炎症细胞释放细胞因子，增加基质金属酶的释放，导致纤维帽变薄并且可能破裂或者糜烂，炎症细胞还可以介导血小板粘附、激活、聚集，从而导致血栓形成。

本研究显示，阿托伐他汀具有降低血清hs-CRP水平的抗炎作用，并且阿托伐他汀联合氯吡格雷更加显著降低血清hs-CRP水平，这种增强的抗炎作用进一步转化为预防了总的心血管缺血事件的发生。

阿托伐他汀是他汀类调脂药，研究显示标准剂量阿托伐他汀可使LDL-C下降35%-40%，已经用于冠心病的一、二级预防。但是既往的研究也显示，他汀类药物治疗时LDL-C基线水平及治疗后水平如何，对心脑血管事件的发生只产生很少影响。他汀类药物对心脏的保护主要是通过其独立于降脂以外的作用，通过稳定斑块，改善内皮功能，减少炎症反应和抑制血栓形成等。hs-CRP作为炎症反应的重要标志物，是心血管事件的一个强有力、独立的预测和预后指标。不论LDL-C水平如何，hs-CRP下降愈显著则心血管事件发生率愈低［4-6］。国内的研究显示阿托伐他汀每天20mg较每天10mg血清hs-CRP下降更加显著［8-9］。ACS存在血小板的激活、血栓形成，氯吡格雷为P2Y12 ADP受体拮抗剂，通过抑制ADP诱导的血小板的活化，能够降低血中hs-CRP水平，从而具有抑制免疫炎症反应的作用［7］。我们的研究也显示，治疗组患者血清hs-CRP下降较对照组更加显著，提示氯吡格雷本身也具有降低hs-CRP的作用，并且两者联合具有协同效应。同时这种协同，并没有影响阿托伐他汀本身的降脂作用。有报道显示他汀类药物可能与氯吡格雷竞争性结合细胞色素CYP3A4，继而影响其激活，但这种影响并没有减弱氯吡格雷的抗血小板作用［10-11］。我们的研究还显示，通过阿托伐他汀联合氯吡格雷抗炎治疗，hs-CRP进一步下降，总的心血管缺血事件发生率下降，这也与以往的报道相一致。

总之，阿托伐他汀联合氯吡格雷具有协同抗炎作用，更加显著降低血清hs-CRP水平，有效降低总的心血管事件的发生。

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