云南3个边境州10个特有少数民族10岁以下儿童贫血流行病学调查研究

杨发斌，忽丽莎，邹团标，姚莉琴，刘锦桃

（云南省妇幼保健院，云南 昆明 650051）

贫血是儿童常见多发病，曾被称为小儿“四病”，引起贫血的原因很多，但以往重点防治是营养性缺铁性贫血症（IDA），随着社会经济科学技术的发展，有条件对贫血作深度的调查研究，特别是云南边境地区地中海贫血（地贫）和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症都是高发病[1]，鉴别地贫和 IDA对防治贫血工作显得非常重要。因此，为探讨这些地区和民族10岁以下儿童的贫血患病率和分布规律及原因，为贫血防治工作提供科学依据，现将2009年6月～2010年10月期间对西双版纳州3个县（市）的傣族、布朗族、基诺族，德宏州5个县（市）的傣族、景颇族、德昂族、阿昌族及怒江州4个县（市）的傈僳族、怒族、普米族、独龙族的10岁以下儿童贫血调查结果进行分析报道。

1 对象和方法

1.1 调查对象

特有少数民族聚集乡、村抽中地区的全部少数民族10岁以下的儿童。

1.2 抽样方法及样本规模

总人口数超过100万以上的傣族采用分层整群随机抽样，西双版纳州和德宏州分别按无限总体抽样：N=[π(1-π)]/a2，人口较少的民族布朗族、基诺族、独龙族等均只有一个乡为聚集乡、10岁以下儿童进行全部调查。傈僳族、景颇族、德昂族、怒族、普米族以县为总体进行整群抽样，每个民族抽取 1～2个乡，本民族占70%以上为抽样乡。总体人口不足100万，高于10万的按有限总体抽样nc=n/(1+n/N)。

1.3 血常规检测

血红蛋白量（Hb）、红细胞数（RBC）红细胞平均血红蛋浓度（MCHC）及红细胞宽度-变异系数（RDW-CV）采用Sysnuxkx-21和迈瑞-200血细胞分析仪进行检测，当天采血在当地及时检测完毕。截断值：Hb＜110g/L、MCV＜80fL、MCH＜27Pg、MCHC＜32%、RDW－CV＞16%为筛查阳性。

1.4 血红蛋白电泳检测

凡MCV＜80fL和或MCH＜27Pg等，任何两项超过界值点为筛查阳性可疑地贫儿，筛查阳性者应用Helena公司PH8.6缓冲液醋酸纤维薄膜做电泳分析及配套电泳扫描。电泳结果界值点：HbA2＞3.5%疑为β-地贫；HbA2＜2.5%疑为α-地贫；其他异常带为异常血红蛋白。血样送交云南省妇幼保健院，由专人负责操作。

1.5 G6PD检测

西双版纳州：G6PD荧光斑点试验，G6PD活性正常者强荧光，10分钟内出现荧光；轻中度（中间）缺乏 10分钟～30分钟出现荧光；严重缺乏值30分钟仍不出现荧光。

德宏州与怒江州：用改良葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD），6-磷酸葡萄糖脱氢酶（6-PGD）（G6PD/6PGD定量值法）。两种试剂均由广州市米基科技贸易有限公司提供。

1.6 基因诊断

经血常规，电泳分析为地贫阳性者，送中国医学科学院医学生物研究所做β一地贫基因分析，版纳州血样共209例，DNA提取采用QIAAMP DNA mini kit(QIAGEN公司、美国，Cat、No、51306)。PCR扩增β珠蛋白基因、DNA序列分析及ARMS检测。

1.7 地贫和缺铁性贫血鉴别诊断标准

以MCV/RBC商值＜15为地贫（以下称商值），MCV/RBC商值＞15为IDA[2]，MCV↓/RDW正常为地贫，MCV↓/RDW↑为IDA[3]。以下简称为系列测验。

分析：以电泳分析，HbA2＞3.5%为β一地贫和基因检测为金标准，分别以 MCV/RBC＜15为地贫，MCV↓和RDW↑为IDA作交叉分析，得出灵敏度（Se）、特异度（sp）、正确率（Ac）、阳性预测值（+pv）、阴性预测值（-pv）。

2 数据处理与分析

2.1 缺失值和离群值（异端值）的处理

对血常规的缺失值，以变量的算术均数替代缺失值。离群值单变量离群值的处理用箱式图进行筛查和检查。

2.2 统计学处理

对原始数据转化为二分类多个率的两两比较，采用多因素分析，以Hb作因变量；年龄、地区、性别、民族分别作自变量（协变量）进行二分类Logistic回归分析。上述统计均采用SPSS13.0 for Window及PMES3.0软件进行分析。

3 结果

3.1 贫血患病率

血常规及体格检查共调查10岁以下儿童6364人，其中男童3205人，女童3159人，血常规筛查贫血，以Hb＜110g/L为标准，贫血总患病率为16.7%，男童为17.4%，女童为16.1%。两者差异无统计学意义，贫血率随年龄增加而降低，趋势χ2检验，男童χ2＝253.05，P＜0.01，女童χ2＝146.03，P＜0.01。差异有统计学意义，详见表1。

表1 分年龄、性别贫血患病率 （Hb＜110g/L）

趋势χ2检验：年龄构成χ2=386.5，P＜0.01；男女童χ2=2.02，P＞0.05；地区差异：贫血率以德宏州居高21.9%，其次为版纳州19.0%，怒江州为5.7%，详见表2。版纳州与德宏州比较χ2＝6.35，P＜0.05；版纳州与怒江州比较 χ2＝143.96，P＜0.01；德宏州与怒江州比较 χ2＝187.14，P＜0.01；民族差异：贫血率以景颇族居首25.6%，其次为傣族23.3%～23.6%，详见表2。

3.2 地中海贫血和其他异常血红蛋白筛查率

共筛出3931名阳性者做电泳分析，阳性检出率：β-地贫20.4%（803例），α-地贫为14.8%（581例），异常Hb者2.4%（94例），血红蛋白病合计为37.6%（1478例）。从电泳阳性者中抽取209例样本中作β-地贫基因分析，共发现12个变异点。有167例检出基因变异点，占总数的79.9%，与电泳吻合率为71.8%（140/195），详见表3。

3.3 多因素分析

以Hb＜110g/L为因变量，地区、民族、年龄、性别、G6PD缺乏症，地贫为自变量进行二分类Logistic回归分析，采用强制法引入，检验水准进入模型a=0.05, 剔除a=0.10，对民族和州县市采用全哑变量选入模型。

结果：α-地贫、G6PD缺乏症、性别、被剔出方程，其进入方程的变量州市、年龄、父母民族是保护因素，县市和β-地贫是危险因素。进行亚变量分析时，版纳州和德宏州是危险因素，详见表4。

表2 分地区和民族贫血发生率（Hb＜110g/L）

表3 三个州电泳分析血红蛋白病检出率

表4 贫血双变量Logistic回归分析有统计学意义的变量

3.4 MCV/RBC商值＜15，MCV↓RDW↑鉴别诊断地贫和IDA的价值

无论是电泳为金标准，还是以基因为金标准，MCV/RBC商值＜15优于MCV↓和RDW↑系列试验，相对而言，商值灵敏度高,其正确率也高,则阳性预测值大，表明对β-地贫漏诊率低。但系列试验阴性预测值高，表明误诊率低，详见表5。

表5 血常规、电泳、基因鉴别诊断地贫和缺铁性贫血评价（%）

4 讨论

本次调查贫血患病率为16.7%，高于全国2002年中国营养调查14.0%[4]，高于中国农村二类县15.7%的缺铁性贫血。但贫血随年龄的增加而降低是一致的[5]。本次调查涉及三个边境州，西双版纳州和德宏州贫血患病率远高于怒江州，从多因素分析得知，前两者是贫血的危险因素，主要是地贫发生率高于怒江州，怒江州贫血患病率只有5.7%。表3显示怒江州为α-地贫高于β-地贫，由于重型α-地贫患儿多死于胎内及出生时，携带者无临床症状和HbA2水平正常，异常血红蛋白Hb A2水平可能落在正常范围内。因此，表现为怒江州的贫血患病率也就较低。

这3个地州均是血红蛋白病高发区，IDA和β-地中海贫血都是小细胞浅色素性贫血，最常见的问题就是在HbA2和 HbF(胎儿血红蛋白)正常状况下的小细胞现象，缺铁性贫血引发大范围的红细胞变异（MCV.MCH和Hb水平降低，RBC升高）[6]，临床上将β-地贫误诊为缺铁性贫血屡见不鲜，而铁剂的治疗对前者是绝对有害的，因此，将两者鉴别开来非常重要。对基层医疗机构而言，血常规中 MCV/RBC商值＜15提示珠蛋白生成障碍性贫血。但最终确诊有赖于血红蛋白分析和铁有关的检查。

表5中提供的商值法和系列法能起到鉴别诊断的作用，在血常规基础上即可进行，不增加任何费用，对患者也无任何伤害。该方法能简单、有效地筛查地贫和IDA，为防治贫血提供了可靠的手段。

[1] 十八省（区、市）血红蛋白病研究协作组.十八省（区、市）血红蛋白病与葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的流行病学研究[J].中华血液学杂志,1985,6（8）:450-459.

[2] 李津婴,万树栋.溶血性疾病[M].上海:复旦大学出版社,2008:75-146.

[3] 陈方平.血液学检验[M].北京:人民卫生出版社,2006:58.

[4] 荫士安.中国0-6岁儿童营养与健康状况[M].北京:人民卫生出版社,2008:1008-1009.

[5] 中国儿童铁缺乏症流行病学调查协作组.中国7个月-7岁儿童铁缺乏症流行病学的调查研究[J].中华儿科杂志,2004,42(12):886-891.

[6] 田佩玲,曾瑞萍.地中海贫血和其他血红蛋白病的预防[M].广州:广东科技出版社,2008:50-51.