陕西户县新型农村合作医疗制度运行中存在的问题及对策研究

王江曼，钟建峰

（1.南京大学政府管理学院，江苏 南京 210093；2.户县新型农村合作医疗中心，陕西 户县 710075）

公共经济学原理认为，市场经济中政府的经济活动主要包括生产或提供公共物品或服务、调节收入分配和促进经济稳定[1]。而新型农村合作医疗制度属于准公共物品的范畴，因此，政府应当承担起新型农村合作医疗制度的主要供给职能。该制度的供给状况不仅关系到能否切实保障农民的基本医疗服务需求得到满足，消除因病致贫、因病返贫的情况，而且还关系到农村经济稳定增长和社会可持续发展以及建设和谐社会的目标[2]。

在全国各地积极推进新型农村合作医疗试点，努力探索如何完善制度政策环境的情况下，本研究于2010年7月中旬在户县涝店镇、庞光镇、蒋村镇、秦镇和祖庵镇5个镇随机抽取了300户农民进行入户问卷调研，回收有效问卷288份，并深度访谈了户县新型农村合作医疗中心的主要工作人员，同时获取当地新型农村合作医疗制度运行的相关资料和数据。

1 背景

户县隶属于陕西省西安市，自2004年11月被陕西省政府确定为新型农村合作医疗试点县以来，至今已取得初步成效。2006年陕西省在户县召开了研讨会，全国两期农村合作医疗培训班的专家和200多名学员到户县参观学习，江苏、湖北等10余省市100多个区县到户县学习经验。2010年初户县被卫生部评为全国64个先进试点县之一，也是陕西省先进县，其试点经验和做法得到了国家、省、市领导的肯定。

2 户县新型农村合作医疗制度运行情况

户县新型农村合作医疗制度自实施以来，参合率逐年提升，由最初的85%提高到2009年的97%，更多农民的医疗需求获得保障。筹资标准也不断提高，主要表现为财政投入的增加，2010年中央及地方财政补助占到了筹资总额的 80%，农民的筹资标准被控制在了合理的水平。在补偿方面，自2009年实行门诊统筹后，农民的门诊需求得到明显释放。当年门诊统筹支出人数为137752人，家庭帐户支出人数为53352人，共计191104人，为2008年度门诊支出总人数的9.16倍；2009年门诊人均补偿金额为50.53元，比上年度增长了37.27%，与前几年相比，增长幅度明显加大。住院报销人数逐年稳步增加，人均报销金额整体上也呈现增长趋势。而门诊慢性病自从实行报销以来，报销人数以较快速度增加，越来越多的慢性病门诊患者享受到了实惠。

3 户县新型农村合作医疗制度运行中存在的问题

3.1 农民对政策的认知水平较低

根据课题组对户县地区 288户农民的入户调研结果，发现农民虽然普遍知晓并认可合作医疗制度，但对具体政策并不十分了解。由于新型农村合作医疗制度的主要目的是通过补偿农民医疗开支，以减轻农民的疾病经济负担，因此，农民对新型农村合作医疗制度的认知在很大程度上体现为对补偿范围的认知[3]。基于此，调查组选择了6个代表性的问题来考察农民对政策的认知水平，见表1。

表1显示，40.28%的农民知道普通门诊起付线，知道普通门诊封顶线的农民有30.56%；知道门诊慢性病报销比例和封顶线的农民分别占到21.18%和17.71%，可见农民对门诊慢性病报销政策了解程度低；此外，分别有34.72%、27.78%的农民知道住院起付线和封顶线。在调研过程中，还发现知道报销范围的农民大多是自己或者家人享受过报销的，而自己和周围人没有享受过报销的农民很少了解报销政策。实际上，报销是农民直接从新型农村合作医疗制度中获益的一个环节，农民对该制度的评价很大程度上取决于报销水平的高低，对报销范围认知的局限势必会影响农民对合作医疗的整体判断。

表1 农民对新型农村合作医疗报销情况的认知程度

3.2 乡镇卫生院供给能力不足

由于乡镇卫生院是农村三级医疗保健网中的核心环节，新型农村合作医疗制度也在报销政策设计上采取了“累退性”补偿比例，期望把医疗需求消化在乡镇卫生院，以此降低农民疾病负担[4]。然而，户县地区乡镇卫生院卫生技术人员缺乏、设备落后问题比较突出，供给能力无法有效地满足农民的医疗需求。从涝店中心卫生院、庞光卫生院医疗服务利用情况与全国平均水平的对比结果。可以看出，涝店中心卫生院在每千人口拥有床位数和门诊人次两项指标上达到了全国乡镇卫生院的平均水平，但每千人口拥有卫生技术人员数量和住院人次仍然落后全国平均水平。而庞光卫生院的供给水平更低，四项指标都与全国平均水平差距甚远，尤其是住院人次只达到全国平均水平的 16.5%。农民在乡镇卫生院无法满足其基本医疗需求的情况下，会选择县医院甚至更高级别的医疗机构就诊，不仅造成医疗费用的上升，而且还降低了医疗卫生资源整体配置效率，见表2。

3.3 保障水平偏低

表2 乡镇卫生院医疗服务利用情况对比[5]

虽然近年来随着筹资水平的提高，户县新型农村合作医疗保障水平也逐年提高，但是总体说来仍然处于较低水平。表3可以看出，近年来住院补偿比整体上呈现出较明显的上升趋势，但是最高水平只有 46%左右，与卫生部今年提出的新型农村合作医疗政策范围内住院费用报销比例达到 60%以上的要求仍然存在差距。在门诊补偿方面，通过对农户的调研发现，分别有 54.5%和47.57%的农民认为普通门诊报销比例和封顶线偏低，对门诊慢性病报销比例和封顶线满意的农民只有30.90%和27%左右。一些受访农民反映普通门诊在县医院无法享受报销，而在村卫生室和乡镇卫生院的报销金额又比较少，所以难以体会到门诊报销的实惠。此外，部分有慢性病患者的家庭，由于对门诊慢性病报销情况不了解，没有申请门诊慢性病报销资格，这也在一定程度上限制了新型农村合作医疗制度发挥对农民医疗需求的保障作用，见图1。

表3 乡镇卫生院医疗服务利用情况对比

图1 农户对门诊补偿水平评价情况

3.4 管理资源短缺

随着新型农村合作医疗的推进，管理资源短缺的问题日渐突出。管理资源短缺一方面表现为经办人员数量不足：14名工作人员负责45万参合农民的具体事项，其中只有8人在编，依靠临时借调或兼职人员开展工作影响到了工作质量和管理队伍的稳定性；另一方面，管理经费和日常经费紧缺。合作医疗日常管理经费没有明确标准，随意性大，无法保证管理支出的需要，也导致了部分工作不能按照计划正常开展。

3.5 对定点医疗机构的监管力度不够

定点医疗机构是新型农村合作医疗制度实施的载体，通过定点医院提供的医疗服务，新型农村合作医疗待遇才能落实到参合农民身上。新型农村合作医疗经办中心作为参合农民的利益代表者对定点医疗机构进行监管，促使其落实新型农村合作医疗政策，规范医疗服务行为。在实际监管过程中，经办中心采取合同管理方式，与医疗机构签订管理合同，用合同条款约束医疗机构，对于违反合同的行为进行惩罚。但是由于这种合同只是民事合同，经办中心未被赋予行政权力，所以在合同管理的具体执行过程中管理效力不够，为医疗机构滋生违规行为提供了空间。

3.6 相关部门职能界定不清

新型农村合作医疗制度的顺利运行需要物价、药监、民政、财政、卫生等部门之间的多方配合。然而由于相关部门的职能界定不清，各部门的行动指向是维护部门利益，形成分散的部门格局，无法使新型农村合作医疗制度在统一、顺畅的系统中运行。

4 完善新型农村合作医疗制度的对策建议

以上总结了户县新型农村合作医疗制度存在的问题，如何缓解直至解决这些问题是户县地区新型农村合作医疗工作的重点，解决问题的思路也对将其他地区的新型农村合作医疗实践具有重要参考价值。

4.1 加强政策宣传，提高农民认知水平

政府部门要加强宣传，重视政策宣传的重要性。同时，要提高宣传的效率。考虑到农民的文化程度和接受信息的能力普遍不高，除了利用大众媒体等常规的宣传手段外，可以组织优秀的大学生进行入户宣传，既能保证宣传效果，又吸收了更多的社会力量参与到新型农村合作医疗工作中来。通过提高农民对新型农村合作医疗政策的认知水平，保证农民对制度具有整体性了解，促进该制度的持续健康发展。

4.2 加大对乡镇卫生院的投入，改善供给状况

各级政府应加大对乡镇卫生院的投入，遵循资金投入与新型农村合作医疗补偿向农村基层医疗机构倾斜并重的决策思路。综合当地的经济发展水平和医疗资源状况，研究制定明确的乡镇卫生院建设标准。根据标准，一方面要加大乡镇卫生院的硬件投入，逐步改善设施条件；另一方面，吸纳一批优秀的医药卫生人才充实到农村地区的卫生队伍是十分必要的。考虑到高等院校毕业生不愿意到基层工作的现实问题，国家在积极引导并采取激励措施的同时，还应尝试定向培养符合现代医学模式的医疗卫生应用型人才，保证农村地区卫生人才队伍的长期稳定。从而改善乡镇卫生院的供给状况，将常见病、多发病消化在基层医疗机构，优化医疗卫生资源的配置[6]。

4.3 提高筹资水平，优化保障待遇

扩大受益面、提高补偿水平对于促进新型农村合作医疗的健康发展是十分必要的，这需要有一定水平的资金保障。为了从根本上减轻农民的医疗负担，高效满足农民的医疗需求，扩大筹资规模是基础，新型农村合作医疗制度具有准公共产品的性质，客观上要求财政支付部分成本，因此加大对新型农村合作医疗的财政投入是政府的责任。同时，还要积极拓宽筹资途径，可以鼓励和引导民营资本和其他社会资本特别是各种非政府组织进行投资，如引进一部分慈善组织的资金。在筹资水平提高之后，政府部门要积极优化保障待遇，在资金允许的范围内探寻保障范围和保障水平的平衡点，并注重医疗救助和新型农村合作医疗制度的有效衔接，为农民提供全面的、高水平的保障。

4.4 充实管理资源，提高经办能力

首先，政府对经办机构的投入是基础。经办机构作为向社会提供公共服务的机构，政府应充分保证其正常运转的经费，并将工作人员纳入编制，激发工作热情。其次，经办人员的业务素质是关键。要在专业人员的选拔和培养方面创新和突破，积极引入懂经济、懂管理、懂医学、懂保险精算及计算机操作管理的高素质人才，同时加强对现有人员的业务培训，提高其专业技能。再次，高度的信息化是保障。通过实现信息化操作，为广大农民的参合、缴费、结算等服务提供方便快捷的平台，从而提高经办效率和参合农民的满意度。最后，先进的服务理念是核心。应真正做到“以参保者为导向”，改善服务态度、树立服务意识、提高经办服务效能。

4.5 加强法制建设，保证对定点医疗机构的监管效力

加快新型农村合作医疗制度的法制化进程对于规范各利益主体的权利与义务，促进制度的顺利实施具有重要意义。在对定点医疗机构的监管方面，立法更是必不可少。通过制定系统完善的新型农村合作医疗法律法规，促使经办机构对定点医疗机构的监管具有法律效力。在有法可依的基础上，要严格执行法律法规，保证监管的有效性和彻底性，发挥法制的约束性，规范定点医疗机构的行为，切实维护参合农民的利益[7]。

4.6 明确相关部门职能，形成协调运转的良性局面

政策制定者要明确规定物价、药监、民政、财政、卫生等部门在新型农村合作医疗制度运行方面的职能。在各部分各司其职，完成新型农村合作医疗相关工作的基础上，还要加强部门之间的沟通与配合，以保护农民的切身利益为根本出发点，形成协调运转的良性局面。通过多部门的合作与支持，确保新型农村合作医疗制度健康、稳定、持续发展。

[1] 高培勇.公共经济学[M].北京:中国社会科学出版社,2005:11-17.

[2] 王仕龙,俞雅乖.基于公共产品供给理论的农村医疗保障制度研究—以浙江省宁波市为例[J].农村经济,2009,(2):80-82.

[3] 颜媛媛,张林秀,罗斯高,等.新型农村合作医疗的实施效果分析—来自中国 5省 101个村的实证研究[J].中国农村经济,2006,(5):64-71.

[4] 付辉辉,朱玉春,黄钦海.“第三部门”理论视角下的新型农村合作医疗供给模式分析[J].农村经济,2007,(11):76-79.

[5] 卫生部统计信息中心.2009年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL].(2010-06-13).http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/pgb/201006/47783.htm.

[6] 魏 来,张星伍.农民视角下新型农村合作医疗定点医疗机构供给能力研究：基于贵州三个样本村的典型调查[J].中国卫生经济,2009,28(10):52-55.

[7] 王晓虎,陶 洁,杨金侠,等.新农合中监管机构与定点医疗机构间的监管博弈分析[J].中国卫生事业管理,2009（7）: 486-487.