肺炎合并急性梗阻性化脓性胆管炎一例

北京京煤集团总医院（102300）刘敏 薛大鹏 余春晓

1 病历摘要

患者男，74岁，主因“间断发热伴咳、喘加重半月，加重1天”，于2010年3月16日入院。患者半月前曾因“咳喘伴发热”就诊某医院输液治疗（头孢米诺、喘定、甲强龙静点）4天，后未再有发热。但咳喘症状仍较重，后转至上级医院，当天患者出现烦躁、多动、谵妄，镇静治疗后缓解，未系统诊治，即要求出院。出院后口服“头孢呋辛、茶碱片”，咳喘明显减轻。入我院前1天再次发热，最高39.6度，咳、喘再次加重，咳中量白色粘痰，喘憋、气促，活动后明显，夜间偶有憋醒。伴双下肢无力，活动后头晕、视物旋转、头痛，无意识障碍。无水肿及少尿。无恶心、呕吐、返酸、烧心，无腹痛、腹泻。既往史：有“慢性咳喘”病史二、三年，冬春季或受凉后加重，抗炎后缓解。有“高血压病”病史10余年，偶服降压药物。10余年前因腹痛，诊断“胆结石”，对症处理，后未再有腹痛。有吸烟史、粉尘接触史。查体：神志清楚，精神弱，巩膜可疑黄染，全身皮肤黏膜色泽暗黄，双肺可闻及少量湿啰音；腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢肌张力增高，齿轮样，四肢肌力4级，双侧Hoffmann征、Chaddock征未引出，双侧Babinski征阳性。胸片提示支气管炎改变，见附图1。入院后考虑患者社区获得性感染，予以头孢呋辛联合左氧氟沙星抗感染3天，仍发热，T：38.5度。但咳喘明显减轻，肺内啰音减少，胸部CT见附图2。复查血常规：WBC11.2G/L，N86%。APTT 51.6s，PT%65.3%，INR1.28，提示凝血时间均轻度延长。AST:89U/L、ALT:46U/L，GGT:183U/L，GGT155U/L，总胆红素：66.7umol/l，总胆汁酸78.4umol/l，均偏高。结合黄染、纳差，精神变弱，一般情况差，既往胆结石病史、近期反复发热、一度伴有精神症状，临床考虑“胆道感染”不除外。19日给予换用头孢哌酮舒巴坦联合依替米星静点抗炎治疗，19日下午腹部CT（附图3）可见胆囊缩小，胆管扩张，消化科会诊考虑急性梗阻性化脓性胆管炎不除外，立即转科，并行ERCP（附图4）。结果提示：慢性胆囊炎伴多发结石（附图5），胆总管多发小结石，双侧胸腹水，支持急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断，建议手术取石。家属拒绝，更换抗生素为美罗培南联合奥硝唑，抗炎5天，热退，复查血常规正常范围，复查AST:45U/L、ALT:30U/L、GGT:171U/L、TP:61.5g/l、ALB:28g/l、TBIL:20.8umol/l、DBIL：12.15umol/l、TBA：6.5umol/l、PALB：10mg/dl，结果恢复正常，患者病情稳定出院。

附图1 胸部正位X光片可见慢支样改变

2 讨论

附图2 胸部CT肺窗可见双下肺少许炎症改变

附图3 腹CT可见胆囊缩小，胆管扩张

附图4 MRCP可见胆总管结石

附图5 MRCP可见多发胆囊结石

急性梗阻性化脓性胆管炎 (acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是指肝外或肝内胆管因某种原因发生急性梗阻，造成近端胆管扩张，同时并发严重细菌感染的重症胆管炎。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。临床主要表现为右上腹疼痛，寒战高热，黄疸，低血压和精神异常症状，往往发病急，病情重，进展快，常并发感染性休克，如未得到及时治疗，患者死亡率较高。本病好发于40～60岁，病死率20%～23%，老年人的病死率明显高于其他年龄组，在非手术病例病死率高达70%。导致病人死亡的原因多为：败血症、中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血和多器官功能衰竭。胆管梗阻和感染两个因素互相作用可使病情进一步加重，若未得到有效的处理或处理不及时、不恰当，就可能导致上述一系列严重后果。此病常见致病菌为需氧革兰氏阴性杆菌，多见于大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌等，需氧革兰阳性球菌里以粪链球菌和葡萄球菌最多，厌氧菌近年培养率增高。因此，及早应用大剂量广谱抗生素能有效治疗败血症和菌血症，可选用第二、三代头孢菌素。喹诺酮类和碳氢霉烯类敏感，甲硝唑对厌氧菌有效。本例患者选择内科保守治疗，积极强有力的抗炎治疗是患者康复的关键。此外，胆道外症状为此病首发表现的病例目前尚无报道。此患者入院时主诉为呼吸道症状伴发热，无腹痛不适，胸部CT可见慢性炎症改变。当时针对呼吸道治疗后，患者咳喘症状明显缓解，但高热不退，并伴有精神进一步萎靡、食欲进一步减退，黄疸加重，而腹部查体无明显阳性体征。结合既往胆结石病史，高度怀疑胆道感染，腹部CT仅提示胆囊缩小，胆管扩张，经内镜下逆行胰—胆管造影（ERCP）及时确诊，分析：①患者入院时腹部症状不典型，不具备右上腹疼痛典型特征，且伴有呼吸道症状，初诊以肺炎治疗，常规抗炎后患者呼吸道症状减轻，但仍高热不退。仔细查体发现黄疸，结合既往有一过性精神异常史及胆石症史，想到胆道感染。及时完善相关检查及多科室会诊，及时明确诊断，有效阻止了病情恶化，挽救了患者生命，避免漏诊、误诊的发生。②这类病人处置原则为：常规治疗采用手术解除梗阻，并引流胆汁控制细菌感染，全身支持治疗和抗休克治疗等措施[1]。手术方式：行十二指肠乳头括约肌切开取石（EST）及鼻胆管引流术（ENBD），后者可以降低胆管压力、减轻黄疸，同时预防胰胆管造影术后胆管炎的发生，具有重要的临床价值[2～4]。③对此患者及时采取有效措施控制病情的原因：明确诊断、及时有针对性地选择强有力的抗生素——碳氢霉烯类+奥硝唑静点抗感染，控制了胆道感染，避免感染性休克的发生，阻止了败血症、中毒性休克进程，避免了死亡。

小结：一个合格的临床一线医师，不仅需要专科知识扎实，更需要全科医师的临床基本功及良好的临床思路。日常诊疗工作中及时、仔细观察病情变化，及时完善检查，多科协作，这样才能及早发现病情中隐藏的信息，做到全面、避免漏诊误诊，解除患者的病痛，降低死亡率。