长三角异地就医合作路径与成效

文/赵 鹏

长三角异地就医合作路径与成效

文/赵 鹏

长江三角洲地区（以下简称“长三角”）包括上海市；江苏省的南京、苏州、无锡、常州、扬州、镇江、南通、泰州市；浙江省的杭州、宁波、湖州、嘉兴、绍兴、舟山、台州市。上述16个市的国土面积11万平方公里，常住总人口近1亿人，地区生产总值3.5万亿元。区域内各城市经济社会联系密切、文化相融，人员流动性较大。据初步统计，长三角城市参保人员每年有数十万人次在区域内发生异地医疗费用。

一、长三角异地就医结算的目标

2009年11月，江苏、上海、浙江、安徽三省一市人力资源社会保障部门联合出台《长三角地区医疗保险经办管理服务合作协议》（苏人社[2009]108号），明确在三省一市建立异地就医经办服务协作机制、基本医疗保险医疗费用代报销合作机制，以及鼓励有条件的地区试行异地就医医疗费用联网结算。上述文件为全面推进长三角地区异地就医结算工作奠定了政策基础，建立了业务协作机制，创造了良好的合作交流氛围。

与此同时，国务院出台了一系列文件，将提升长三角地区整体实力，加强区域整体合作，促进区域总体发展，作为一项国家战略予以推进实施。2009年3月，在浙江省湖州市召开的长江三角洲地区城市合作会议上，与会的上海市以及江苏8市、浙江7市的16位市长共同签署了《长江三角洲城市合作（湖州）协议》，其中专门设立医疗保险异地就医结算合作专题，旨在加强区域内城市医疗保险工作合作，并按照“整体规划、统筹安排、分步推进、先易后难”的思路，逐步实现长三角城市医疗保险异地就医联网结算的工作目标。

二、异地就医结算的主要做法及成效

长三角地区异地就医结算根据区域内城市经济社会发展状况，结合医疗保险工作实际，按照“因地制宜、多种方式、分步推进、经济便捷”的原则，合理确定服务对象和结算模式，并通过“一个合作平台、四项经办协作”加强各地经办机构之间的交流合作，全面推进区域内异地结算工作科学、有序、平稳展开。

（一）服务对象范围

据统计，长三角16个市医疗保险经办机构登记在册的区域范围内异地居住参保人员有26万，主要为异地安置人员和驻外工作人员。现阶段，重点解决好两类人员外地就医费用问题。一类是异地安置人员，主要包括回原籍或长期与外地亲属、子女居住的退休人员；另一类是驻外工作人员，主要是在外承接工程或在外地设立运营机构，用人单位驻外办事机构的工作人员。此外，部分中小城市还将病情危急或病症特殊，本地医院医疗技术水平难以施治，需转至大城市医院治疗的患者纳入异地就医结算范畴。

（二）确定结算方式

各城市结合本地医疗保险经办管理、基金运行，以及当地经济发展水平等因素，选择适合的结算方式。综合来看，主要有以下两种：

一是联网实时结算方式。设置独立的中间信息交换平台，制定各城市互认的数据编码，建立城市之间网络互联通道，通过中间平台识别、转译、传输参保人员就医信息，实现参保人员直接在异地医院持卡就医，并按照参保地医保政策待遇实时结算。

二是委托代理结算方式。在双方城市之间进行点对点联网、互设委托代理窗口，异地就医人员发生医疗费用后可直接凭医疗费用明细、医疗费票据，到设立在居住地医疗保险经办机构的委托代理窗口办理费用结算手续。目前，江苏、浙江两省人力资源社会保障厅均已建立了覆盖全省的异地就医结算中间平台，本省范围内省辖市之间依托中间平台，利用国家“金保工程”建立的通信专用网络，采取联网实时结算方式；江浙两省城市与上海市之间主要采用委托代理结算方式。

（三）协同推进方式

长三角地区通过“一个合作平台、四项经办协作”推进医疗保险异地就医结算工作开展。

1.建立异地就医结算联席会议制度。根据《长江三角洲城市合作（湖州）协议》确立的医疗保险异地就医合作专题的要求，为推动工作进展，建立了长三角16个城市医疗保险主要负责同志参加的联席会议制度和联络员制度，定期召开联席会议，研究工作计划，通报工作信息，开展工作研讨，构筑了区域合作平台。

2.加强区域内医疗保险经办机构协作。根据部、省有关文件精神，各城市之间加强各项经办业务的协作。一是开展异地就医人员管理服务协作。将异地就医人员在信息系统中单独分类，建立独立的异地就医人员信息分库和管理代码，实时反应异地就医人员在参保地医疗保险缴费、人员状态等信息。二是开展信息化协作。其中，联网实时结算模式，在中间交换平台设置标准药品库、诊疗库以及标准病种对照表，各个参与异地就医城市与标准库进行对照，通过对应关系，可将就医地发生的医疗明细转译为参保地可认的医疗明细和病种名称；委托代理结算模式，建立点对点联网，对方服务窗口计算机通过网络直接与本地医保信息系统相连接，并根据结算时间要求采取实时数据交换或定期数据交换方式。三是开展医疗费用监管协作。一方面，设立信息系统审核、复核及稽查功能，对异地就医人员医疗消费信息进行统计、分类与实时网上监控；另一方面，通过签订委托管理协议，委托对方工作人员实地开展监管稽查。四是开展医保资金清算协作。各城市通过信息平台，对各自异地就医人员医疗消费信息进行交换，并利用信息系统进行医疗费用清算。根据清算结果，各城市之间实行医保基金差额结算。

（四）异地就医结算取得的成效

目前，长三角16个城市均已启动实施异地就医结算工作。据统计，截至2010年末，16个城市累计为6.75万人次办理异地就医结算，共计受理医疗费用1.28亿元，支付医保基金9102万元。异地就医结算工作的开展，使原来需要参保人员两地奔波、个人垫付医疗费和报销等待周期长等一系列矛盾得到有效化解，参保人员可以在居住地医疗保险经办机构窗口，甚至在医疗机构前台直接报销医疗费，极大便利参保人员。长三角医疗保险异地就医结算，被长江三角洲地区城市合作会议评价为“推动区域整体合作的一项重要内容，是具有示范意义的惠民精品工程”。

三、尚需进一步解决的问题和对策措施

长三角地区医疗保险异地就医结算工作全面推进以来，各项工作有序平稳开展，完成了阶段性目标任务，取得了良好社会效应，各界对这项惠民便民工程给予高度评价。但是，全面做好异地就医结算工作任重道远，需要各地政府部门进一步关注重视，加强投入，掌握新情况，解决新问题。

一是基金结付周转问题。异地就医结算中涉及各城市间医保基金垫资、清算等内容，特别是城市之间互为对方参保人员垫付结算资金，在现有医保基金管理层面尚无相应的政策法规。贸然操作，甚至有违规使用基金的嫌疑。因此，相关政策法规应由人社、财政、审计等部门在充分沟通的情况下抓紧制定、尽快实施。

二是异地经办协作问题。异地就医结算经办内容包括人员资格确认、卡证办理、费用审核、现场稽查、基金结算等多个方面。一部分大城市因为异地转来人员较多，工作量增加尤为明显，经办人员工作负荷大，工作效率不高。因此，转出人员多的应向转入人员多的城市按照一定标准支付业务经办费用，专项用于异地就医结算经办工作，提升管理服务水平，确保工作有序、合理、长效运行。

三是提升信息化水平问题。完善的信息化系统，以及与之相适应的管理服务手段，是异地就医结算工作高效运行的技术支撑基础。总体来看，现阶段长三角地区异地就医结算信息化水平不高，城市之间尚未形成互联互通的信息化业务经办网络格局。因此，在下一步工作中应着力做好以下几项具体工作：第一，规范区域内异地就医结算基础信息和结构标准；第二，利用国家“金保工程”建立的通信专用网络，建立城市间互联互通的信息化合作纽带；第三，保障网络安全，确保参保人员就医信息、异地就医结算数据等信息资料安全、完整的流转。

（作者单位：南京市医疗保险结算管理中心）