基本医保委托管理“洛阳模式”剖析

文/陈维良

基本医保委托管理“洛阳模式”剖析

文/陈维良

洛阳市社会保障部门依据国家医改文件精神，大胆创新，对社会基本医疗保险委托商业保险管理经办进行了探索，形成的“洛阳模式”引起社会的高度关注。

一、“洛阳模式”的核心内容

（一）在社会医疗保险领域，政府购买服务，引入商业保险参与经办，探索建立以“政府主导，专业运作，管办分离，合署办公，医院直补”的洛阳模式。

（二）通过资源共享，发挥商业保险专业精算、网络覆盖面大、用人机制灵活的特点，降低政府管理成本，由“养人办事变为办事不养人”。

（三）将劳动、民政、卫生管理的社会医疗保险、城乡医疗救助、新农合统一委托同一家商业保险经办核算，搭建了为民服务综合平台。

（四）商业保险参与建立多层次医疗保险体系，将社会医疗保险和商业补充医疗保险无缝对接，构建全社会医疗保险网。

（五）建立科学评价和考核体系，完善商业保险准入退出机制，定期评估合作事项，严防道德风险、人情操作和商业保险恶性竞争，规避基金风险。

二、委托管理的基本情况

为确保委托管理工作稳妥运行和切实加强基金安全，洛阳市先后制定了《洛阳市社会医疗保险委托管理制度》、《洛阳市社会医疗保险待遇支付初审管理制度》和《洛阳市城镇居民医疗保险审核支付程序的通知》等制度规定，不断探索完善和规范委托经办流程和基金管理办法，坚持“三不变”和“三统一”的管理原则，即社会保险管理职能不变，基金筹集、财政专户管理制度不变，社会保险部门负责的信息数据、门诊大病审批、异地就医审批等管理权限不变；统一委托管理制度、经办项目、业务流程。

（一）委托管理主要内容

1.基金筹集、管理。社保经办机构负责居民医保基金筹集和管理，设立财政专户、收入户、支出户，收支两条线，单独建账管理。

2.个人就医结算。参保居民在定点医院窗口依托社保（医保）信息网络系统，直接结算应由个人负担的医疗费用。对异地就医、市内外急诊等医疗费，由商业保险受理资料和初审，社保经办机构复核并报销医疗费用。

3.与定点医院结算。参保居民住院原始病历和费用清单由商业保险公司逐份审核，并将初审结果及定点医院违规情况报社保经办机构复审，由社保经办机构同定点医院结算拨付。对疑难病症、有争议性处理结论，由社保经办机构组织专家终审。对定点医院的医疗费用结算实行当月审核，次月拨付。

4.信息管理。社会保险经办机构按照“金保工程”的要求开发城镇居民医保信息系统，参保人员信息由社会保险经办机构统一管理。医保信息系统对委托的商业保险公司开设“居民个人缴费信息”查询窗口，供其审核病历时核对人员类别、缴费情况、参加险种、住院情况、审核项目及药品目录等。

5.对定点医院的管理。人力资源社会保障部门和社保经办机构负责对定点医院的日常监督、年度考核和违规处理。商业保险公司也设有医疗保险调查部，负责检查进入大额补充保险阶段的医疗行为和意外伤害中免赔项目的认定，协助人力资源社会保障部门和社保经办机构监督定点医院医疗服务工作。

6.对商业保险经办实行指标考核。除按《委托管理协议》查处违约责任外，又为基金增加了三道“防火墙”：（1）指标考核。商业保险初审业务月差错率不得超过1‰，差错率每超出1个千分点，扣除委托管理费的1%。（2）工作量考核。要求初审病历资料必须在15日内完成，每推迟5天（不含大面积突发性的传染性疾病），扣除委托管理费的0.5%。（3）服务考核。要求对县区社会保险经办机构、定点医院、参保群众做到首问必答、首接必办，对态度蛮横、工作推诿、刁难医疗机构和个人的，每发现一起，扣除委托管理费的0.1%；在社会上造成不良影响，受到上级通报批评的，扣除委托管理费的0.5%。

7．委托管理费支付。洛阳市财政按照年度居民医保基金筹资总额的1%向商业保险公司支付委托管理费用，由财政列入预算。根据协议规定，管理费先按费用总额90%拨付，年终经审计部门审核无违约时，支付剩余的10%。

（二）委托管理的运行情况

公司专门成立了健康保险部，内设新农合、居民医保、职工医保、调查、拓展、综合和财务等7个部门，医疗专业人员153人，分别在市、县两级设立了相关机构，实行垂直管理，并开发了业务管理信息系统。公司还建立了服务大厅，借助商业保险的服务平台，参加居民医保的低保人员可以同步结算基本医疗费用和困难群体医疗救助费用，可以报销基本医疗保险支付限额以上的大额补充保险的住院医疗费用。

实行居民医保住院医疗费审核业务委托以来，2009年1月至2010年6月，共审核住院42503人次，审核医疗总费用15447.06万元，统筹基金支付7716.08万元，人均住院费3634元，人均统筹基金支出1815元；审核出自费和违规检查、违规用药等1216万元，其中违规检查、违规用药等392万元。

（三）委托管理取得的成效

通过两年多的运作，委托管理取得了明显效果，市委、市政府和社保经办机构、商业保险公司都比较满意。

1.降低了政府管理成本。2010年城镇居民医保参保96.67万人，按参保每万人1个经办人员计算，全市经办机构需人员编制近100人，工资和各项费用约需600万元，而委托商业保险公司管理费用为160万元，一年减少财政支出440多万元。

2.减轻了社会保险经办机构的工作量。实行委托管理后，分担了社会保险经办机构的工作压力，在一定程度上缓解了经办力量不足的问题。

3.群众就医报销方便。利用商业保险覆盖市、县两级的服务网络和现有的医疗保险综合服务平台，使城镇居民基本医疗保险、大额补充保险和困难群众医疗救助的待遇支付能够在一个窗口完成。

4.社保机构监管力度进一步加大。实行委托管理，借助商业保险精算监管等手段，减少病历初审时人情关系影响，也减少了社保经办机构复审的差错。

5.促进了商业保险的发展。在参与医疗保险经办的同时，商业保险扩大了社会影响，为开发推介人寿新产品、扩大商业健康险业务搭建了平台，对商保公司外部环境的优化和客户资源的积累起到了积极作用。

三、委托管理存在的问题

按照洛阳市委、市政府委托管理既要积极推进，又要稳妥运行的要求，目前只委托了城镇居民基本医疗保险待遇初审业务和异地就医医疗费用的初审业务，还有许多政策问题不是十分明确，如委托管理的资质条件、范围内容、双方的权利和义务、行政管理部门和经办机构的职责、对基金管理和信息安全的具体要求、管理费标准等等，需要国家出台相应的政策规定，加强对委托管理的指导，进一步完善和规范委托管理服务办法。

（作者单位：洛阳市社会保险事业管理局）