血清乳酸脱氢酶的测定对视网膜母细胞瘤诊断的初步评价

王 媛 赵军阳 马晓莉 金 眉 于 刚 白大勇 张 燕 张诚玥 曹文红 樊云葳 吴 倩

乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)是一种 细胞质酶，肿瘤组织中LDH活力明显升高。1969年 Jordano等［1］首先报道了视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)患者房水LDH升高。其后，许多研究证实了这一现象，并将其作为RB的诊断标准之一［2-4］。随着治疗方法的改进，眼球摘除术已经不再是RB的首选治疗方法［5］。同时，临床上已不建议对怀疑恶性肿瘤的眼球进行前房穿刺检测以防止肿瘤的扩散，因此通过抽取房水进行LDH测定，在RB的诊断中有较大的局限性。我们在临床中观察到，RB患者血清LDH水平经常有不同程度地升高，本文通过对60例RB患者及60例对照组患者血清LDH的检测，以探讨其对RB诊断的评价作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年10月至2010年6月在我院进行化学减容及局部治疗的60例(84眼)RB患者为RB组，其中男30例(39眼)，女30例(45眼);年龄3～96个月，平均19.6个月。单眼患病组患者36例(右眼19例，左眼17例)，双眼同时患病者24例。已行眼球摘除者17例(17眼;其中右眼10例，左眼7例)。收集2010年1月至3月在我院行斜视及倒睫手术的患者60例(60眼)作为对照组，其中男38例(38眼)，女22例(22眼);年龄5～108个月，平均49.3个月。

1.2 肿瘤分期 患儿全麻后使用美国RetcamⅡ眼底检查系统进行详细的眼底检查，按IIRC标准进行肿瘤分期［6］:A期:远离重要组织结构，局限于视网膜内的散在小肿瘤;B期:非A期局限于视网膜内的任意大小独立的肿瘤;C期:可局部播散的任意大小独立的肿瘤;D期:肿瘤位于眼内，广泛的玻璃体、视网膜下种植和(或)大块、非独立内生或外生肿瘤;E期:眼球解剖功能破坏。A期1眼，B期5眼，C期6眼，D期40眼，E期32眼。

1.3 血清LDH测定 目前普遍采用的生化分析仪对血清LDH水平测定主要应用速率法，此方法是在酶反应的最适条件下，连续监测不同反应时间内底物或产物含量的变化，从而计算出酶反应的初速度，即酶活性的高低。具体是通过酶偶联体系来测定酶活性，即在反应体系中加入其他酶与被测酶偶联起来，使用最多的是需要辅酶Ⅰ、Ⅱ的氧化还原酶类，因为还原型辅酶Ⅰ(NADH)及还原型辅酶Ⅱ(NADPH)在340 nm有强烈的光吸收，因而可通过测量340 nm处吸光度值的变化来监测NADH及NAD+的含量变化，从而测定LDH的酶活性。不同仪器及型号其正常值范围有所不同。本研究采用Olympus2700全自动生化分析仪(奥林巴斯公司，日本)测定60例RB患者化疗前及60例对照组患者血清LDH水平。正常值标准为: 50～240 U·L－1，超过正常值高限定义为水平升高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析。各组间血清LDH值比较采用独立样本t检验，血清LDH升高率采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RB组及对照组血清LDH水平比较 RB组血清LDH平均水平为249.1 U·L－1，对照组血清LDH平均水平为214.4 U·L－1，二者相比差异有统计学意义(t=4.821，P=0.000)。RB组血清LDH水平升高率为51.7%，对照组血清LDH水平升高率为16.7%，二者相比差异有统计学意义(χ2=16.338，P=0.000)。

2.2 眼球未摘除组及眼球摘除组血清LDH水平比较 眼球未摘除组血清LDH平均水平为255.9 U· L－1，眼球摘除组血清LDH平均水平为226.8 U· L－1，二者相比差异有统计学意义(t=2.036，P= 0.046)。眼球未摘除组血清 LDH水平升高率为58.7%，眼球摘除组血清LDH水平升高率为21.4%，二者相比差异有统计学意义(χ2=5.963，P=0.015)。

2.3 眼球摘除组及对照组血清LDH水平比较 眼球摘除组血清LDH平均水平与对照组血清LDH平均水平比较差异无统计学意义(t=0.356，P= 0.723)，二者血清LDH水平升高率比较差异无统计学意义(χ2=0.178，P=0.465)。

2.4 单眼患者组及双眼患者组血清LDH水平比较单眼患者组血清LDH平均水平为251.3 U·L－1，双眼患者组血清LDH平均水平为259.7 U·L－1，二者相比差异无统计学意义(t=0.600，P=0.552)。单眼患者组血清LDH水平升高率为47.6%，双眼患者组血清LDH水平升高率为68.0%，二者相比差异无统计学意义(χ2=1.955，P=0.136)。

2.5 D期以下(含D期)组及E期组患者血清LDH水平比较 D期以下(含D期)组血清LDH平均水平为258.4 U·L－1，E期组血清LDH平均水平为251.1 U·L－1，二者相比差异无统计学意义(t= 0.469，P=0.642)。D期以下(含D期)组血清LDH水平升高率为62.5%，E期组血清LDH水平升高率为53.8%，二者相比差异无统计学意义(χ2=0.288，P=0.417)。

3 讨论

LDH是组织内糖酵解的一种重要限速酶［7］。正常情况下，血清中LDH较细胞组织中低500倍。当有少量组织坏死时，LDH释放入血液，使其在血液中的活性增高。肿瘤组织代谢以糖酵解的加速为特点，由于肿瘤细胞坏死、代谢转换率加速、细胞膜通透性改变等原因，致使癌组织的酶释放至血液，因此血清中LDH活性常明显增高，最高可达正常值的6倍［8］。血清中的LDH水平很大程度上反映了富含LDH细胞的增殖、代谢等生物学特性。目前，LDH的检测对肿瘤性疾病如白血病、非霍奇金淋巴瘤及神经母细胞瘤的的诊断均有重要价值［9］。

Dias等［2］认为房水LDH超过1 000 U·L－1为恶性病变，其后又对7例(11眼)RB患者双眼房水LDH进行测定后发现，7例患者眼房水LDH含量在(1 460～3 400)U·L－1，健康眼房水 LDH含量在(180～420)U·L－1，由此提出了将房水LDH水平作为RB辅助诊断标准之一［3］。Maurya等［10］测定了10例RB患者及10例对照组患者房水及血清中LDH水平，发现RB患者房水LDH水平为(210.00±23.49) U·L－1，血清LDH水平为(366.10±49.74)U·L－1，均明显高于对照组［房水LDH水平为(16.80±10.59) U·L－1，血清LDH水平为(139.50±17.80)U·L－1］，其差异均有统计学意义。Rehurek等［4］发现其研究的22例RB患者玻璃体及血清总LDH水平及LDH同工酶水平均呈病理性升高，因此建议将血清及玻璃体LDH测定作为诊断RB的定性指标之一。目前，随着Retcam III高清晰婴幼儿眼底检查仪器及其他诊断方法的改进［11-13］，抽取房水检查等有创性诊断越来越显示出它的局限性，目前临床已较少使用，而目前国内尚无关于RB患者血清LDH水平变化的研究。

本研究发现，RB患儿血清LDH水平要明显高于对照组，说明由于肿瘤细胞坏死，细胞内较高水平的LDH释放入血液中，从而导致血清中LDH活性明显增高，其释放至血清中LDH的量与肿瘤负荷有关肿瘤越大，对正常组织破坏越严重，肿瘤细胞坏死越多，血清LDH水平越高。

RB患儿中行眼球摘除术者的血清LDH水平明显低于未行眼球摘除者，甚至与正常对照组血清LDH水平也无明显差异，这说明可能在患眼摘除后，肿瘤负荷大幅度减小甚至完全清除，血清中LDH水平也随之下降至正常水平。

本研究中一患儿，眼球摘除术后随访5个月，血清LDH水平呈现持续性升高。内科会诊时行颅脑核磁及脑脊液检查，发现脑脊液蛋白含量升高，眶内有不规则高密度信号，高度怀疑有肿瘤复发，并进行密切的随访。该病例提示我们，正常情况下行眼球摘除术的患儿，其血清LDH水平可以恢复至正常或接近正常水平，如果眼球摘除后在随访过程中发现LDH呈持续升高状态，需要高度怀疑为复发的肿瘤组织持续性向血清中释放LDH所致，需要密切关注病情变化，以免耽误治疗。

目前国际上建议对IIRC分期为A期的患者可单纯采用局部治疗，B、C期可采用化疗联合局部治疗，对于D、E期则首选眼球摘除术［14-16］。但本研究对D期以下(含D期)患者及E期患者血清LDH水平测定后发现，分期对患者血清LDH水平并无明显影响。研究中同时还发现单眼及双眼患者的血清LDH水平也无明显差异。分析其原因可能是由于血清LDH水平主要与肿瘤负荷及肿瘤释放至血液中的LDH总量有关，如果肿瘤较大，或者血管屏障破坏较严重，血清LDH水平可能就会越高。因此我们推测，血清LDH可作为RB的定性辅助诊断之一，而不能作为定量诊断，亦不能作为分期的依据。同时，由于缺乏对Coats病、视网膜细胞瘤等良性眼底占位性病变血清LDH水平的研究，尚不能将其作为良、恶性肿瘤的鉴别诊断指标。

本研究对RB患者血清LDH水平测定做了细致研究。研究结果表明，RB患者血清LDH水平明显升高，眼球未摘除患者血清LDH水平明显高于眼球摘除患者，眼球摘除患者与正常对照者血清LDH水平无明显差异。血清LDH水平测定可作为RB辅助诊断之一，同时也可作为监测眼球摘除术后是否有肿瘤残留或复发的评价指标之一。但其鉴别诊断价值需要进一步研究。

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