分离性垂直偏斜的显微手术治疗

楚瑞雪 张 静 万晓梅 宫华青

分离性垂直偏斜(dissociated vertical deviation，DVD)，又称交替性上隐斜、遮盖性上斜视，是一种与Herring法则相矛盾的眼球垂直运动异常。DVD常与各种类型的斜视、视觉功能异常等同时存在，临床表现及治疗较为复杂［1］。其病因及发病机制尚不明确［2］。目前认为，手术是治疗眼位明显上斜DVD患者最有效的方法。由于对其发病机制不甚了解，故而临床上治疗DVD的手术方法较多。并且由于上直肌解剖部位相对隐蔽，手术操作远较水平肌肉复杂，粗暴及不细致的手术操作均能改变睑裂大小。因此，有必要对DVD进行手术方式的探讨，寻求最理想的手术结果。本文通过回顾性调查，总结了2008年1月至2010年12月在本院行手术治疗的41例DVD患者的临床资料，并根据治疗效果对该病的手术方式进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集DVD患者41例(79眼)，其中男16例(32眼)，女25例(47眼)，年龄2～35岁。41例DVD患者均患有明显的单眼或双眼自发性上斜视，但上斜程度不一，上斜度5△～20△者20例(48.8%)，21△～30△者21例(51.2%)，其中双眼DVD者38例(上斜程度相等者12例，不等者26例)，单眼DVD者3例。41例患者中单纯DVD者3例(6眼)，仅合并水平斜视者20例(38眼)，仅合并下斜肌功能亢进者3例(6眼)，而DVD合并水平斜视及下斜肌功能亢进者15例(29眼);其中Bielschowsky(+)者11例。双眼视力均≥0.8者30例，单眼视力＜0.8者5例，双眼视力均＜0.8者6例。Titmus立体图谱法检查立体视锐度，其中5例存在立体视，2例因年龄小不配合检查，34例无立体视。

1.2 手术方法 所有DVD患者均为发病眼的上斜程度明显影响外观时在显微镜下施行手术治疗。选择上斜度≥10△且明显影响外观的患者作为手术治疗的对象。治疗原则:双眼上斜程度相等，行双眼上直肌等量的大量后徙术;双眼上斜程度明显不等，＞5△的患者，进行双眼上直肌不等量后徙术;单眼DVD患者，行单眼上直肌后徙术，术后定期复诊观察对侧眼眼位变化情况以指导治疗。合并有水平眼位偏斜者，根据水平偏斜程度，凡水平斜度＞5△者，按照水平型斜视手术原则矫正。合并有下斜肌功能亢进伴或不伴Bielschowsky(+)者，行下斜肌断腱联合部分切除术。单纯上斜视未合并水平斜视或下斜肌功能亢进者，仅行上直肌后徙术。上直肌的手术量设计:上斜度21△～30△，行上直肌后徙6～7 mm;上斜度15△～20△，行上直肌后徙5～6 mm。所有DVD患者的上直肌均未行大于7 mm的后徙以及后徙+后固定术。41例患者中，2例(3眼)仅行水平斜视矫正;4例(8眼)仅行上直肌后徙术;5例(10眼)行水平斜视矫正合并下斜肌断腱并部分切除术;15例(28眼)行DVD和水平斜视同时矫正;3例(6眼)行上直肌后徙术合并下斜肌断腱并部分切除术，其中1例为矫正1眼DVD随访1 a后，另1眼也出现明显DVD症状，再次行手术矫正;12例(24眼)行上直肌后徙术并水平斜视矫正术及下斜肌断腱并部分切除术。

1.3 上直肌的手术操作 手术在外科显微镜(Zeiss S8，德国)下，局部注射利多卡因0.5 mL麻醉。从距离角膜缘12点～3点处的鼻上侧8 mm剪开球结膜、钝性分离至巩膜。用斜视钩轻轻勾全并充分分离上直肌，特别是向肌肉深侧分离上直肌和提上睑肌之间的结缔组织约10 mm，严格避免损伤上直肌和提上睑肌，然后行上直肌双套环缝线。完成双套环缝线后，将上直肌自止端切断，再自上直肌的巩膜止端开始分离上直肌和上斜肌之间的腱鞘，由止端向肌腹侧细致分离，避免伤及上斜肌，最终将上直肌自提上睑肌和上斜肌之间完全分离12 mm。整个过程尽可能做到不伤及肌肉组织和尽可能做到创面少出血。

2 结果

术后第2天，41例患者角膜映光均为正位，交替遮盖检查，35例(69眼)眼球无明显上斜，6例(10眼)仍存在小度数上斜(三棱镜加交替遮盖测垂直斜度≤5△)。术后随访1个月～2 a，交替遮盖检查时，17例(32眼)眼球正位，19例(37眼)仍存在小度数上斜(≤8△)，5例(10眼)存在一定度数欠矫(三棱镜加交替遮盖测上斜度9△～10△)，但眼位均较术前明显改善，未诉明显不适，对外观影响不明显。41例患者术后无一例患者出现睑裂大小改变、上睑功能异常及上转运动异常，根据术后眼位的变化情况按1996年中国眼科分会全国弱视斜视防治学组制定的斜视疗效评价标准，将正位及小度数上斜者视为术后效果满意，共有36例患者，本研究的治疗满意率为87.8%。

3 讨论

DVD是一类较常见的斜视，经常合并其他类型的斜视同时出现。临床上对DVD的诊断并不困难，但其病因及发病机制至今仍然不详。有学者认为与皮层发育不良有关［3］。

关于DVD的治疗方法目前尚有分歧。有学者认为，随年龄增长DVD有自愈倾向，故不主张对儿童患者实行早期手术［4］。但有学者对DVD患者随访7 a，结果无一例改善［5］。目前，大多数学者主张手术治疗DVD，但对手术方式的选择存在分歧［6］。有以下几种手术方式:上直肌后徙术、上直肌后徙及下直肌缩短术、上直肌后徙加后固定缝线术、上直肌后徙加下斜肌断腱术、上直肌后固定缝线术等。

早年多数学者认为对DVD患者施行上直肌常规量后徙3～5 mm是有效的治疗方法，但现已被证实疗效较差［6］。目前主张上直肌超长量后徙，赵琪等［6］对不合并下斜肌功能亢进的患者施行上直肌大量后徙术，上斜≤15△者后徙7 mm，15△＜上斜≤25△者后徙8～9 mm，＞25△者后徙9～10 mm，远期手术效果满意度可达80%。也有学者主张行上直肌后徙加后固定缝线术［7］。但由于上直肌解剖位置的特点，在施行上直肌超长量后徙时，新止点位于上斜肌的止点附近，能造成上斜肌的功能障碍;可出现因操作粗糙引起的术后睑裂大小不等。国外有学者认为对DVD合并下斜肌功能亢进的患者施行下斜肌前鼻侧转位可以有效改善DVD和V征，而且引起的并发症较少［8］。

我们使用眼科手术显微镜进行手术操作，在微创下使上直肌彻底分离，对本组DVD患者施行上直肌超常量的后徙，但最大量未超过7 mm。虽然我们后徙的量没有既往报道的多，但是使用这种方法既能达到有效改善症状的目的，又可避免上直肌后徙过多及分离不彻底造成的睑裂大小变化及眼球上转功能异常等。对于上斜度超过30△的患者，我们仍然坚持上述的最大后徙量，同样取得良好的效果。但是由于患者数量有限，需要大样本来验证手术效果。对于双眼上斜度数不等的不对称性DVD，施行不等量的上直肌后徙。上斜度较大的眼，后徙量大。本研究对不等的DVD上斜视量没有进行负载的分类，而是只分为上斜大、小2种标准。我们发现小度数上斜的DVD，甚至偶尔可以在交替遮盖检查中发现DVD明显眼的对侧眼可以引出下斜视，对于这种DVD我们仍然实行上直肌后徙手术，术后手术眼未见下斜视表现。对于合并水平斜视的患者根据斜视度数进行一次性矫正，每眼每次手术的直肌不超过2条，以避免造成眼前节缺血。对DVD合并下斜肌功能亢进的患者，我们采取上直肌后徙术加下斜肌断腱并部分切除术，未行转位。根据1996年中国眼科分会全国弱视斜视防治学组制定的斜视疗效评价标准:正位包括完全正位，含隐斜及小度数偏斜(≤8△);轻度欠矫或过矫(9△～14△);明显欠矫或过矫(≥15△)。本研究显示患者术后的满意率为87.8%，有明显的治疗效果。对于外观影响不明显，即上斜在5△以内的患者，则未行手术治疗。然而，DVD可以影响双眼视功能的正常发育，故应结合患者年龄及双眼视功能情况，在合适的时机选择合适的治疗方式［9］。

综上所述，DVD是一种需要手术治疗的疾病;可将上斜程度分为大、小2个量化标准，最大后徙量≤7 mm;眼科显微镜下充分地分离上直肌是手术成功的基础;虽然未附加其他术式，仍可获得满意的手术疗效。

1 李青吉，赵堪兴，郭 新，孙丰源.分离性垂直偏斜临床特征分析［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8(1):38-39.

2 麦光换.现代斜视治疗学［M］.北京:人民军医出版社，1999:71.

3 Leysen I.Functional MRI of the superior colliculus in dissociated vertical deviation［J］.Bull Soc Belge Ophthalmol，2008，(309-310):51-52.

4 杨景存.眼外肌学［M］.郑州:河南科学技术出版社，1994:154.

5 麦光换.现代斜视治疗学［M］.北京:人民军医出版社，1999:73.

6 赵 琪，邵 彦，王慧珠.分离性垂直斜视的手术治疗观察［J］.临床眼科杂志，2008，16(6):536-537.

7 任 兵，罗 英，郭月荚.上直肌后徙加后固定术治疗分离性垂直偏斜［J］.眼外伤职业眼病杂志，2001，23(4):475.

8 Fard MA.Anterior and nasal transposition of the inferior oblique muscle for dissociated vertical deviation associated with inferior oblique muscle overaction［J］.J AAPOS，2010，14(1):35-38.

9 彭 静，李捍民，金丽英，杨新光.手术治疗分离性垂直偏斜30例［J］.眼科新进展，2008，28(3):319.