直肠癌Dixon手术中保留盆腔自主神经对男性性功能的保护作用

韩 斌

郑州大学第二附属医院普外科 郑州 450014

直肠癌术后常出现男性勃起及射精功能障碍，尤其对青壮年患者，因其有强烈的性需求，严重影响其生活质量。文献报道，传统的直肠癌根治手术后，勃起功能障碍发生率25%～100%，射精功能障碍发生率19%～59%，主要原因为术中损伤盆腔自主神经［1-2］。全直肠系膜切除术（TME）是目前直肠癌的标准术式，能明显降低局部复发率［2］，按照TMD的原则，结合应用双吻合器对直肠癌行Dixon手术，在根治的前提下提高了保肛率，改善了病人的生活质量。但如何保护病人的性生活质量仍需进一步探索。我院2007-10-2011-10，对56例60岁以下的男性直肠癌患者施行了保留盆腔自主神经的Dixon手术，术后男性性功能获较好保护，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007-10-2011-10我院行Dixon手术治疗的男性直肠癌患者，年龄≤60岁，术前性功能正常，肿瘤下缘距肛缘5～10cm，术前均经肠镜活检证实，术后病理TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期的患者共计122 例，年龄24～60 岁，平均44.2岁；肿瘤下缘距肛缘平均7.1cm；肿瘤大小1.0～6.1 cm，平均2.6cm；TNM 分期Ⅰ期26例，Ⅱ期79例，Ⅲ期17例，手术均按TME原则，其中56例行盆腔自主神经保护，为PANP治疗组，余66例行常规Dixon手术，为对照组，2组在年龄、肿瘤大小、距肛缘距离、TNM 分期方面均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法 全部病例手术均按照TME 原则，即：直视下在骶前间隙中进行锐性游离，采用电刀或超声刀完成；保证盆腔脏层筋膜完整；肿瘤远端系膜切除不少于5cm，直肠切端距肿瘤下缘不少于2cm，在此原则下应用双吻合器行Dixon手术。

PANP治疗组在以上手术方法的基础上注意显露并保护盆腔自主神经，具体方法是：（1）游离肠系膜下动脉根部，暂不离断，电刀或超声刀向下游离乙状结肠系膜，在腹主动脉分叉处前方找到网状银白色的上腹下神经丛，沿此标志向近心端显露腹主动脉丛和肠系膜下动脉丛，沿肠系膜下动脉后壁游离分离动脉血管与神经纤维之间的界限，神经显露清楚后再离断肠系膜下动脉。（2）沿上腹下神经干向下游离至骶骨岬上方，沿髂总和髂内动脉解剖出左、右腹下神经，予以保护。（3）骶前游离在直视下锐性进行，注意正确的解剖层次，游离平面位于脏层腹膜和壁层筋膜之间，用手指扪清骶2～4孔，保护从其发出的骨盆内脏神经。（4）游离直肠前壁时，向内牵拉直肠，保证前列腺、精囊腺被膜的完整。（5）临近直肠侧壁切断侧韧带，避免损伤其内发出的支配前列腺、阴囊的骨盆神经丛分支。

1.3 术后性功能评价标准 勃起功能分级：Ⅰ级能完全勃起，与术前无差别，Ⅱ级能部分勃起，硬度下降，Ⅲ级完全不勃起，丧失勃起功能。Ⅰ级为正常，Ⅱ、Ⅲ级为功能障碍。射精功能分级：Ⅰ级能射精，为功能正常，Ⅱ级有射精动作，无精液排出，Ⅲ级完全无射精，Ⅱ、Ⅲ级为功能障碍。

1.4 调查与随访 性功能调查通过电话、问卷形式进行，至少术后半年以上，以排除精神因素。术后1a门诊复查纤维结肠镜及CT 以判断有无局部复发，以比较根治性疗效。

1.5 统计学处理 所有数据以SPSS 15.0软件包处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术病人无围手术期死亡，治疗组和对照组各有2例吻合口瘘，均经冲洗引流、营养支持自愈。

2.1 术后性功能 PANP 治疗组有7 例发生勃起功能障碍，勃起障碍率为12.5.%，11例发生射精功能障碍，射精功能障碍率为19.64%，而对照组勃起障碍率和射精功能障碍率分别为54.55%和56.06%，2组性功能障碍发生率差异均有统计学意义。

2.2 术后局部复发率 PANP治疗组术后1a以上48例，局部复发4例，复发率8.33%，对照组术后1a以上57例，局部复发5例，复发率8.77%，经统计学比较，差异无统计学意义（χ2＝0.01，P＝0.94）。

3 讨论

本研究发现保留盆腔自主神经的直肠癌根治术后患者性功能明显优于常规手术，究其原因，可能与盆腔自主神经功能得以保留有关。有关解剖学研究发现：盆腔自主神经由交感神经和副交感神经构成，盆腔自主神经和骨盆内脏神经共同支配排尿功能和性功能。交感神经起自于T11～L2神经干，下行组成上腹下神经丛，位于腹主动脉末端及分叉处前方，继续下行至骶骨岬水平分为左、右腹下神经，紧邻两侧髂内动脉；副交感神经起自于骶2～4孔，与腹下神经共同组成骨盆神经丛，发出分支至直肠、前列腺、精囊腺、膀胱等支配其功能。腹下神经丛功能与射精和排尿有关，骨盆神经与阴茎勃起有关［4］。

保护盆腔自主神经的经验和技巧：（1）先解剖出上腹下神经丛，再离断肠系膜下动脉，离断时应超过其从腹主动脉分出处1.5cm 以上，以防止其上行传导纤维受损伤。如肠系膜下动脉根部或其与腹主动脉夹角处淋巴结肿大，尽量避开神经，如影响到根治，则果断予以切除，将影响患者的射精功能，此时更应注意保护骨盆内脏神经丛，以保护其勃起功能。如分离肠系膜下动脉或直肠上动脉与上腹下神经丛时分辨不清，或患者肥胖，可夹闭肠系膜下动脉根部，向远侧注入亚甲蓝显示血管壁，有助于保护神经［5］。（2）侧方淋巴结如无肿大可不行侧方清扫，以防损伤左、右腹下神经，如必须清扫则应将其清晰解剖。（3）骨盆神经丛起源于骶2～4孔，游离直肠后壁时，应注意正确的解剖层次，远离骶岬，防止损伤，也有助于防止可能致命的骶前静脉丛损伤。（4）处理直肠侧韧带时，靠近肠壁不超过1.5cm 内切断，可避免损伤其内走行的盆神经分支。（5）如肿瘤未侵出直肠壁或未侵犯Denonvilliers筋膜，在游离直肠前壁时可不必游离出前列腺和精囊腺，以防其表面的盆神经丛分支损伤。

关于保留盆腔自主神经的适应证，国内外专家意见较为一致，即：适用于60岁以下的DukesC期或TNMⅢ期以前的病人［6-7］。我们认同此观点，具体而言：Ⅰ期（T1-2N0M0）和Ⅱ期（T3N0M0）可行完全保留盆腔自主神经，Ⅲ期（T1-3N1-2M0、T4N1-2M0）依据不同情况，行部分或一侧保留神经，如肠系膜下动脉周围淋巴结转移的Ⅲ期病人，可行切除腹下神经丛，保留双侧盆神经丛；如原发肿瘤较大（T4N0M0）位于腹膜返折以上，应争取行完全保留神经，如位于腹膜返折以下，可行保留一侧盆神经丛，切除另一侧，在不影响根治的前提下，尽量保留患者的勃起功能，提高生活质量。

本研究发现两组病例在局部复发率方面无明显差异，与有关文献报道一致［8］，说明保留盆腔自主神经的直肠癌Dixon手术在保护患者术后性功能的同时，并不增加术后复发的危险，符合指证的患者宜首选实施。

［1］Ameda K，Kakizaki H，Koyanagi T，et a1.The long-term voiding function and sexual function after pelvic nerve-sparing radical surgery for rectal cancer［J］.Int J Urol，2005，12（3）：256-263.

［2］赵沨，施培友.直肠癌TME 术中保留盆腔自主神经对男性性功能及排尿功能的影响［J］.中国普外基础与临床杂志，2011，18（2）：191-195.

［3］宫媛，吴本俨，苏斌斌，等.272例直肠癌患者的预后影响因素分析［J］.解放军医学杂志，2008，33（5）：608-610.

［4］林谋斌，尹路，陈伟国.从直肠系膜的解剖学形态来认识直肠系膜全切除术［J］.中国实用外科杂志，2008，28（8）：629-632.

［5］陈远光，陈道瑾，金钦文，等.直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除［J］.世界华人消化杂志，2003，11（1）：117-119.

［6］Enker WE.Total mesorectal excision-the new golden standard of surgery for rectal cancer［J］.Ann Med，1997，29（2）：127-133.

［7］付建成，阎涛，李聪，等.保留盆腔自主神经对男性直肠癌术后排尿功能和性功能的影响［J］.中国综合临床，2011，27（8）：865-867.

［8］傅侃达，秦长江，孙嵩洛，等.保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术对男性直肠癌患者排尿及性功能的影响［J］.中国医师进修杂志，2011，34（11）：38-39.