脑出血并发高渗血症临床分析

林春光

广西防城港市第一人民医院 防城港 538001

高渗血症是脑出血患者常见的并发症，常与全身各重要器官的功能障碍互为因果，一旦出现，会使病情加重，增加病死率。现将我院1999—2010收治脑出血并高渗血症患者36例报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 1999－01－2010－12我院收治急性脑出血421例，均符合1996年中华神经科学会和中华神经外科学会制定的各类脑血管疾病的诊断要点［1］，并经头部CT和（或）腰穿检查证实，排除病前高渗血症患者。急性脑出血非高渗血症385例，男212例，女173例；年龄35～90岁，平均66.9岁。并发高渗血症36例，男21例，女15例；年龄50～82岁，平均65.8岁。发生高渗血症的时间为入院后2～9d，平均6.5d；血浆渗透压310～350mmol／L 28例，＞350mmol／L 8例，最高达422mmol／L。

1.2 研究方法 所有病人在入院时即检查电解质、肾功能、血糖、尿糖、尿酮，治疗期间按病情需要重复以上检查，每周复查2～3次以上，血浆渗透压计算公式：2（Na＋＋K＋）＋葡萄糖＋尿素氮（单位为mmol／L）高于310mmol／L为高渗血症［2］。对2组患者入院时的意识状态、糖尿病史和（或）入院时血糖＞11.1mmol／L、甘露醇使用剂量（＞100g／d）、并发症（体温＞38.5℃、上消化道出血、肺炎、肾功能损害）、病死率进行对照分析。

1.3 统计学方法 采用χ2检验进行统计学分析。

2 结果

2.1 入院时意识状态 高渗血症组：清醒1例，嗜睡3例，昏睡10，昏迷22例，昏迷患者占61.1%；非高渗血症组：清醒71例，嗜睡113例，昏睡118，昏迷83例，昏迷患者占21.6%；2组昏迷患者比较，差别有统计学意义（P＜0.01）。2.2 糖尿病史和（或）入院时血糖 高渗血症组糖尿病史和（或）入院时血糖＞11.1mmol／L 23例（63.9%）；非高渗血症组109例（28.3%），2组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 甘露醇使用剂量 高渗血症组甘露醇使用剂量＞100 g／d 26例（72.2%），非高渗血症组121例（31.4%），2组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 并发症 包括体温＞38.5℃、上消化道出血、肺炎、肾功能损害。高渗血症组出现并发症29例（80.6%），非高渗血症组192例（49.9%），2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.5 病死率 高渗血症组近期死亡12例，病死率33.3%；非高渗血症组死亡61例，病死率15.8%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

高渗血症是脑出血患者常见的并发症，常与全身各重要器官的功能障碍互为因果，导致细胞脱水皱缩、功能障碍。此外，血浆渗透压增高，血液浓缩，血黏度增高，使病灶周边神经元血供减少，使脑细胞能量代谢过程受损，使脑组织受损范围扩大，从而加重病情，增加病死率［3－5］。本组资料显示高渗血症组近期病死率明显高于非高渗血症组，亦说明了这一点。

脑出血后高渗血症的发病机制：人体有完善的体液容量和渗透压的调节功能，正常情况下，血浆渗透压升高时，刺激下丘脑的渴感中枢，引起口渴而增加水摄入，通过抗利尿激素、醛固酮和肾共同调节水的排泄，以达到内环境平衡，脑出血后，患者意识障碍、下丘脑直接损伤或中线移位、血肿挤压等间接影响，导致渗透压感受器功能障碍，抗利尿激素分泌减少，肾排水量增加，血钠增高，导致高渗血症［2－4］。本组资料显示，高渗血症组昏迷患者比例明显高于非高渗血症组。其次，脑出血急性期应激反应，使交感－肾上腺和垂体肾上腺系统活化，胰岛素功能不足，细胞感受器活性改变和对胰岛素敏感性降低及应激状态，导致对抗胰岛素的糖皮质激素及生长激素释放增加，从而引起血糖增高［4］。本组资料亦显示，有糖尿病史和（或）入院时血糖＞11.1mmol／L者发生高渗血症的比例明显增高。另外，应用高渗性药物甘露醇亦为高渗血症的诱因，甘露醇是治疗脑水肿的主要渗透性利尿药，但由于其排水大于排钠、钾等电解质，常导致血浆渗透压升高，且甘露醇的应用剂量、应用频率和持续时间与不良反应密切相关。本组资料表明，高渗血症组甘露醇使用剂量＞100g／d的比例高于非高渗血症组，因此，合理控制和调整甘露醇用量，既可减轻脑水肿，又可避免高渗血症发生。

本组资料显示，高渗血症组患者并发症比例明显高于非高渗血症组，提示高渗血症和以上各种并发症一样，有同样的发病原因，又相互影响，为脑出血引起的全身严重应激状态下多脏器功能障碍综合征表现［6］，对脑出血的病情及预后有明显影响。因此，必须重视脑出血后高渗血症的预防，对脑出血后意识障碍重、糖尿病史或血糖增高明显、高热、上消化道出血、肺炎、肾功能损害等并发症，甘露醇使用剂量＞100g／d患者，当意识障碍加重等病情变化与脑出血病情发展不相符时，要警惕高渗血症发生，应常规下鼻饲管和导尿管，准确记录出入量，常规监测血糖、肾功能、血浆渗透压等指标，一旦异常，及时查找原因，合理治疗，防止病情进一步发展。

脑出血患者出现高渗血症后，应减少或停用所有脱水、利尿药物；应用小剂量胰岛素，平稳纠正高血糖状态；合理经鼻饲及静脉补充足量液体，尽快纠正高渗血症；积极防治并发症等，降低病死率。

［1］ 王维治主编.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：142－148.

［2］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2004：842－846.

［3］ 徐良志，陈先配，张其俊.重症脑卒中并发高渗血症的干预和预后［J］.浙江医学，2007，29（12）：1 311－1 313.

［4］ 徐显贵，肖志辉.脑卒中后高渗状态的临床研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（6）：79－80.

［5］ 朱海英，宿英英.重症脑卒中患者并发高渗血症的危险因素［J］.中华神经科杂志，2006，39（11）：762－764.

［6］ 朱海勇，金笑平，林峰.乌司他丁治疗重症脑出血的临床研究［J］.中国医师进修杂志，2008，31（10）：49－50.