三踝骨折内固定对踝关节稳定性的影响

苏厂尧 余占洪 曾兴栋

南方医科大学附属东莞石龙人民医院骨科，广东东莞 523326

三踝骨折内固定对踝关节稳定性的影响

苏厂尧 余占洪 曾兴栋

南方医科大学附属东莞石龙人民医院骨科，广东东莞 523326

目的探讨三踝骨折内固定治疗对踝关节稳定的影响因素。方法2007年3月～2010年12月收治34例三踝骨折，男20例，女14例；年龄18～62岁，平均41.5岁。治疗方法均采用切开复位内固定治疗，外踝应用外踝解剖钢板固定，内踝及后踝空心钉固定。术后进行规范的功能锻炼。结果34例得到随访，随访12～36个月，平均16个月。优28例，良4例，可2例，优良率为94.1%。结论踝关节骨折解剖复位、牢固的内固定以及术后早期正规的功能锻炼对改善远期疗效，对增加踝关节的稳定性非常重要。

踝关节；骨折；切开复位内固定

踝部骨折的力学机制复杂，类型较多。踝部外伤常导致内外踝骨折，往往合并后踝骨折，由于踝关节承受应力集中吗，导致骨折块受分离严重，保守治疗骨折达到解剖复位较为困难。踝关节骨折治疗应严格按照关节内骨折的原则进行，保证内踝的解剖复位，关节面平整以及踝穴的力学完整性。移位明显的三踝骨折如果治疗不当、内固定不稳定，直接影响踝关节功能的恢复，踝关节不稳定易反复发生踝扭伤，继发严重的创伤性关节炎，造成功能障碍甚至残疾[1]。2007年3月～2010年12月我科收治34例三踝骨折患者，经过内固定手术治疗，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例三踝骨折，男20例，女14例；年龄 18～62岁，平均 41.5岁。致伤原因：车祸伤10例，行走时滑倒致伤12例，高处跌落致伤8例，砸伤4例。根据AO分型方法，B2.3型骨折7例，B3.3型骨折5例，C1.2型骨折9例，C2.2型骨折13例。其中I度开放骨折2例经清创后给与内固定。手术治疗方案为踝关节解剖钢板螺钉内固定治疗。所有患者入院后完善患侧X光，CT及三维重建检查，明确诊断。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 手术采用硬膜外麻醉，患者仰卧位，膝关节屈曲30°小腿外旋位。术中首先处理复位腓骨远端骨折。外踝骨折采用腓骨远端外侧直切口，术中保护注意保护腓浅神经，骨膜下剥离显露腓骨远端骨折，根据骨折线长度选择5～7孔腓骨远端解剖板固定，骨折远端一般不少于3枚螺钉。内踝前缘弧形切口：自内踝上方沿内踝前缘向下弯向后方，止于内踝后缘，长2～4cm，切口不应该通过内踝最突出部分。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧牵开皮瓣，注意保护位于内踝前方的大隐静脉和两根伴行隐神经。清除积血，显露骨折端但不要破坏骨折块与周围组织的联系，并要注意保护胫后动、静脉及胫神经。直视下将骨块牵拉准确复位，并用布巾钳维持固定，直视及C臂X线机透视满意后，导针引导下置入1～2枚空心螺钉加压固定。骨折力求解剖复位，确保关节面平整，术中透视确保骨折复位合内固定方向。

1.2.2 术后处理 术后常规抗炎、消肿处理。术后抬高患肢30°促进消肿，第2天进行患侧足趾屈伸功能锻炼，术后10 d嘱患者在床上进行踝关节主动活动，术后2周患者可以扶拐非负重站立，术后6～8周X线片显示骨折线模糊，扶拐逐渐负重锻炼。

2 结果

本组病理均得到随访，随访1～3年,平均16个月。骨折愈合时间为10～16周，平均12.5周。依据下列评分标准，优：踝关节屈伸正常，走路无疼痛，下蹲正常；良：踝关节屈伸正常，长时间走路有疼痛，下蹲正常；可：踝关节屈曲受限，走路有疼痛无需服药，下蹲受限；差：踝关节屈伸首先，踝关节疼痛需要服药，下蹲受限。本组34例中，优28例，良4例，可2例，优良率为94.1%。没有出现骨折延迟愈合，内固定断裂、松动等并发症。

3 讨论

踝关节是一个高度匹配的关节，胫骨面和距骨面面积小，承受全身重量，关节周围较多韧带附着，足部运动肌腱，血管神经等通过，周围软组织肌肉附着少，踝关节一旦发生骨折、脱位或韧带损伤。由于其结构和功能的特殊性，治疗时要求精确的解剖复位，坚强可靠的固定，为关节早期活动创造有力的内固定条件，以促进骨折愈合和踝关节功能修复，提高治疗满意度，如果治疗不当都会对关节功能造成严重影响，否则日后易产生创伤性关节炎。

三踝骨折闭合复位的成功率较低，无论是支具还是石膏托外固定，都很难保持骨折复位后的位置，日后以为的几率较大。关节面不平整，导致愈合以后创伤性关节炎发生率较高。对不稳定的踝关节骨折，行切开复位内固定，目前已成为业界人士的共识，特别是外踝在踝关节稳定中的重要作用受到临床重视[2]。因此重建踝关节的稳定性对踝关节的功能恢复非常重要，特别是伴有下胫腓联合分离、距骨及外踝向外移位明显，距骨与内踝间隙增宽患者，均有切开复位固定指征[3]。踝关节骨折后关节面复位不平整，骨折块之间没有明显的加压聚合力量，不利于早期功能锻炼，而且在功能锻炼中出现骨折再移位等。踝关节面软骨的厚度一般为1～2mm，关节面的错位在2mm以内，可以逐渐的恢复，对踝关节功能的影响较小，关节面错位大于2mm，或者合并有较宽的分离，术后折端易骨质增生，导致关节面之间的磨损增加，关节退变加快，引起创伤性关节炎。因此，三踝骨折，关节面以为明显，手法复位不满意的患者应尽早切开复位，恢复踝关节面的解剖，为术后功能锻炼创造条件。

三踝骨折手术治疗中复位的先后顺序直接影响复位的满意度，我们在术中体会到，手术中首先复位固定腓骨远端骨折，有利于内踝和后踝骨折的复位。从解剖上看，外踝的踝穴较深，外踝与下胫腓关节关系密切，周围有较多的肌腱韧带连接，对踝关节的稳定性甚为重要，三踝骨折后，外踝的复位固定对整个踝关节有支撑作用，内踝的复位和固定就相对简单。术中将外踝固定稳定后，再根据后踝骨折块的大小和距内踝的远近，决定内踝切口方向，内踝一般小切口暴露骨折线后，空心螺钉加压固定即可，避免广泛切开剥离影响内踝血供，如内踝骨折合并有内侧支持带损伤需要修复，可适当广泛暴露。

三踝骨折合并有下胫腓关节分离较为严重的修要修复，避免下胫腓分离导致的踝穴增宽，导致踝关节不匹配，出现踝关节不稳定，较多学着采用通过腓骨远端钢板用半螺纹螺钉将腓骨远端拉向胫骨的方式缩小下胫腓关节分离。但姜保国等[4]认为用拉力螺钉固定下胫腓联合将限制腓骨相对于胫骨干的微量运动，影响踝穴对距骨运动的顺应性调节，功能锻炼后容易出现螺钉断裂。因此作者主张术中应通过骨折的复位和周围软组织的修复来重建下胫腓关节，以恢复下胫腓韧带联合的解剖关系，减少时术后创伤性关节炎的发生[5]。

踝部骨折中腓骨的手术治疗对于保证踝关节术后的稳定，减少创伤性关节炎的发生非常重要。若外踝复位不良，出现旋转，侧方、前后及外翻角的改变均能造成踝穴宽度改变，距骨失去稳定性，导致胫距关节的对合关系紊乱，踝关节面单位面积受到的压应力较正常明显增加，术后创伤性关节炎的发生率增高[6]。W ilso统计三踝骨折中距骨有倾斜或移位者，随访发现发生踝关节创伤性关节炎发生率高达75%。谷贵山等[7]回顾性研究150例三踝骨折发现，腓骨固定组踝关节创伤性关节炎的发生率仅为6%，而单纯固定胫骨者创伤性关节炎的发生率上升为30%。

总之，三踝骨折是一种严重的关节内骨折，术后出现并发症特别是创伤性关节炎的几率较大。手术治疗中要力求恢复踝关节面的平整外，下胫腓关节的分离及踝关节周围支持韧带的修复对踝关节的稳定性至关重要，可靠的内固定为踝关节早期功能锻炼提供有利条件，有利于骨折部位骨吸收与骨生长之间的平衡及关节功能的恢复[8]，保持踝关节术后的稳定性，减少术后并发症。

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1672-5654（2012）04（c）-0087-02

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