鼻腔恶性黑色素瘤的临床病理特点与预后分析

潘红莲,阮华娟,俞利辉

(临安市人民医院,浙江 杭州 311300)

鼻腔恶性黑色素瘤是一种少见的致命性肿瘤,占鼻腔原发性肿瘤的0.57%。该肿瘤起病快,侵袭性强,预后极差,临床容易误诊。我院2000年至2011年共收治3例,现结合文献分析,探讨临床表现,病理特点与预后。

一、临床资料

1.一般资料。3例中男性2例,女性1例,年龄42-73岁,平均57.3岁。病程3月-13月。病理证实HMB45、S-100、Vimentin均阳性,并仔细排除皮肤等其他部位的原发灶。

2.临床特点。3例中鼻阻伴出血2例,鼻出血1例。均发生于单侧鼻腔。分别位于鼻中隔、中鼻甲和中鼻道。鼻腔检查息肉样新生物2例,粘膜隆起伴出血、坏死1例。肉眼颜色偏深,质脆,易出血。

3.治疗。3例均采用手术治疗。其中2例采用扩大切除术,切除肿瘤及部分边缘正常粘膜;1例单纯肿瘤切除术。术后中药治疗。

4.随访结果。1例单纯肿瘤切除术患者5个月复发,1例扩大切除术患者7个月复发,2例复发后均赴上级医院再次手术治疗,术后分别存活15个月,3年。另一例扩大切除术者已存活9月。

二、病理资料

1.镜下特点。肿瘤呈浸润性生长,组织结构及细胞形态变异较大。大部分以大上皮样细胞为主,排列成实体巢状、片状,部分呈假腺泡状结构,细胞体积较大,胞界较清楚,核大圆形或椭圆形,位于细胞中央或偏一侧,有大而突出的嗜酸性核仁,核分裂像易见。部分细胞较小,类似痣细胞,胞质少,核深染,核浆比增大,核仁不明显或仅有小核仁,瘤细胞密集成片,弥漫分布。黑色素颗粒可有可无,多分布于瘤细胞胞质内,部分存在细胞外。2例有明显坏死,出血,含铁血黄素沉着。

2.免疫组化。肿瘤细胞表达HMB45、S-100、Vimentin、Mela,不表达CKP、EMA、LCA、CD34、CEA。

三、讨 论

鼻腔原发性黑色素瘤少见,多发于中老年人,50-59岁最多见。常单侧鼻腔发病,鼻中隔和中鼻甲是最常见的发生部位,几乎不发生于上鼻甲[1]。男女发病无明显差异。诊断主要依靠临床表现,鼻腔检查,肿块病理检查。临床主要症状为鼻腔阻塞,鼻出血,鼻肿块,面部肿胀等,少数出现头痛,多提示肿瘤已侵入鼻窦,并提示有颅内转移可能。文献报道“黑褐色或黑色肿物,呈结节状、息肉状或菜花状并恶臭,触之易出血”为其特点,可作为临床诊断依据。但确诊有待病理学检查和免疫组化。

1.病理特点。与皮肤恶性黑色素瘤相比,鼻腔恶性黑色素瘤有以下一些特点[2]:(1)鼻腔恶性黑色素瘤黑色素含量较少。文献报道含黑色素的病例占67%。(2)肿瘤间质血管较为丰富,容易发生出血、坏死。(3)肿瘤镜下较少出现梭形细胞成分。(4)部分肿瘤有片巢状及绕血管的袖套状改变,这是肿瘤退变、坏死所形成。(5)含铁血黄素比较容易见到,不易与黑色素颗粒区别。光镜下诊断恶性黑色素瘤的可靠依据是在肿瘤细胞胞质中见到无折光的黄褐色色素颗粒。HMB45、S-100、Mel-a及电镜检查对无色素型和含微量黑色素者的确诊有重要诊断价值。

2.诊断。诊断鼻腔恶性黑色素瘤时首先需除外其他部位的肿瘤转移。据报道,皮肤恶性黑色素瘤转移至鼻腔的发生率<1%。鼻腔原发性黑色素瘤最可靠的诊断依据是证明粘膜有交界痣改变以及瘤细胞有黑色素颗粒[3]。汪娟[4]认为诊断鼻腔原发性黑色素瘤要考虑以下几个方面:(1)鼻腔恶性黑色素瘤原发部位以鼻中隔最多,其次是下鼻甲和中鼻甲。病变较晚时由于肿瘤浸润性生长,破坏,则不能明确原发部位。(2)显微镜下肿瘤细胞多形性,异型性明显,有似癌非癌,似肉瘤非肉瘤的感觉。(3)肿瘤细胞黑色素颗粒含量常常较少,注意不要把含铁血黄素误认为黑色素。无色素的肿瘤细胞进行免疫组化检查,HMB45、S-100、V imentin染色均为阳性表达。(4)要除外淋巴瘤、浆细胞瘤、未分化癌及其他肿瘤的可能。

3.治疗。目前恶性黑色素瘤尚无统一的治疗模式。患者在有手术指征的情况下以外科手术治疗为主[5],大部分采用同侧鼻侧切开术,将累及的鼻腔侧壁、鼻中隔、筛板、上颌窦以及包括肿瘤边缘部分正常粘膜一并切除。术后配合放射治疗和生物治疗。最近有研究采用大剂量低分割放疗取得较好疗效,能增加局部控制率。此外,近年来也出现了免疫治疗,如利用恶性黑色素瘤疫苗注射,用转移因子和白介素-2作皮下注射等。

4.预后。鼻腔恶性黑色素瘤为恶性程度高,预后差的恶性肿瘤,发现时多数已属晚期,尽管手术切除及术后综合治疗有一定的疗效,但3年以上存活率仍很低。文献报道,鼻腔恶性黑色素瘤的预后与肿瘤的厚度,浸润深度、累及范围和有无淋巴结转移具有重要的相关性,而与肿瘤大小无关,与其他组织学分级及血管生成等无明显相关性。惟一的也是最可靠的生存指标是有/无局部淋巴结转移,且累及淋巴结的数目比淋巴结的大小更重要。

[1]陈春燕,卢泰祥.局部晚期鼻咽癌治疗新进展[J].中国癌症杂志,2006,16(6):437-442.

[2]邓 元,张学斌.鼻腔恶性黑色素瘤18例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2006,13(4):257-259.

[3]林克荣,赖晓敏.鼻腔恶性黑色素瘤临床病理分析[J].临床医学,2008,28(2):87-89.

[4]汪 娟.鼻腔恶性黑色素瘤10例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2008,24(2):222-224.

[5]Manlidis S,Donald PJ.Malignant mucosal melanoma of the head and neck review of the literature and report of 14 patients Cancer,1997,80(8):1373-1386.