《伤寒论》方剂加减规律探析

王锦平

（北京知医堂中医诊所，北京100031）

《伤寒论》方剂加减规律探析

王锦平

（北京知医堂中医诊所，北京100031）

《伤寒论》；经方；方剂化裁

《伤寒论》共创103方，也即世人所指“经方”，因其组方法度严谨，被称为众方之祖。其加减应用也为后人处方化裁提供了借鉴。突出了中医特色，流传中外，广泛指导着现代临床和中药方剂的研究。现就《伤寒论》方剂加减应用规律总结如下。

1 随症加减

这里所说的“症”既包括与主症病机一致的时有时无的一些症状，也包括与主症病机不一致的或然症。

疾病是机体脏腑经络、气血津液失衡的整体表现，不可能单独出现某一脏腑的病理表现。因此某些症状会或有或无，或多或少。相应的，我们在治疗时，根据主症辨证立方的同时还要随症加减。在疾病的发展变化中，会出现一些与主症病机不一致的症状，即或然症，如果在治疗时仅仅针对主症病机处方用药则无法消除或然症，这就要求我们在处方中加入治疗或然症的药物。《伤寒论》的或然症主要出现在小柴胡汤、小青龙汤、四逆汤、理中汤、真武汤、通脉四逆汤等方证之中。常见的有腹痛、呕吐、小便不利、泄泻、心悸、口渴、腹痛等[1]。例如：小便不利的病机多为气化失常，水湿停滞，故凡见小便不利者，多加桂枝、茯苓以能通阳利水、化气行湿。四逆散证和小柴胡汤证见小便不利亦加茯苓；174条方后也有“小便不利当加桂”之说。相反，小便不当利而利时，则应去桂枝或茯苓。174条方后同样有“小便自利去桂也”的论述，316条方后亦有“若小便利者去茯苓”。小柴胡汤的加减化裁也比较有代表性，“胸中烦而不呕者”，加瓜蒌荡涤胸中痰热，减去人参和清半夏之温燥；“若不渴，外有微热者”，去人参之恋邪，加桂枝解表达邪；“若胁下痞硬”，去大枣之壅滞，加牡蛎之清热散结[2]。

同时，随症加减也应该辨证。以下利来说，真武汤证的下利去芍药，加干姜。因其病机为阳虚水泛、水侵大肠，故去芍药以防阴柔之品有恋邪之嫌，加大辛大热之姜以温中止利。理中丸证见下利，则加大白术的用量，以健脾燥湿止利。四逆散证见下利多表现为泄利下重，泻下后肛门有重坠感，憋胀感，病机为阳气郁滞，木郁乘土，治疗上要在四逆散疏畅气机的基础上，加入通阳行滞的薤白，使阳气达于四末，温煦全身，肠道功能得复，下利得止。

2 据病情或病势的不同加减

疾病的发生有缓急之分，病情有轻重之别，根据病情的不同，处方用药的侧重也就不同。如阳虚症的治疗中，少阴阳衰用四逆汤温扶阳气，阳虚更甚的戴阳证则用四逆汤去甘草加葱白的白通汤，去甘草之甘缓，加葱白之辛通，使药效发挥更快，扶阳之力更捷。阳虚至极的格阳证则加重姜附之量，以增其逐阴回阳之力。四逆汤、白通汤、通脉四逆汤，虽然都以姜附为主药，但通过药味及药量的化裁变化，用于治疗轻重缓急不同的病证[3]。

人体的气机有升降出入的不同，当人体发病，则气机紊乱，升降出入失常。这就需要借助药物的升降浮沉来以偏纠编，调节气机。如肾气在下，而反上逆，应平冲降逆，如桂枝加桂汤证及理中丸证脐上筑，去白术以防其壅补，加桂枝以平冲逆。肺气以降为顺，肺气上逆则为喘，应降肺以平喘，如小青龙汤证喘去麻黄以防其升散，加杏仁以苦降肺气，桂枝汤证兼喘加厚朴、杏仁也是同样的道理。如太阳病误下，致脉促胸满，为下药阻遏气机，故于桂枝汤方中去芍药以防其收敛，存辛散之性以发散邪气，使之外出。小柴胡汤证见不渴而外有微热，去人参以防其壅补，加桂枝以散邪。相反，如果气机运动为下降、内入者，则去升散之品。

3 据患者体质的不同加减

人的体质不同，气血阴阳的偏胜就有所不同，疾病的发生、发展及转归也不同。这也是为什么中医学提倡“因人治宜”的原因。这在《伤寒论》中也有很好的体现。尤其是峻补峻攻之品，方剂用量的化裁尤其需要注意。如《伤寒论》280条提出“太阳为病、脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”[4]三物白散、通脉四逆汤及十枣汤等8首方剂后均注有“强人”加，“羸者”减的说明。如白散方后“强人半钱匕，羸者减之”；通脉四逆汤，方中干姜三两，“强人可用四两”。正文中也有的明确提出药物用量因体质不同酌情加减。如桂枝汤的应用有“坏病”、“无汗脉浮紧者”及“酒客”病不可与桂枝汤。更有阴虚、“咽喉干燥者”、“淋家”、“汗家”，“疮家”、“衄家”、“亡血家”等都为禁汗之证。如白虎汤、瓜蒂散二方提出“亡血虚家不可与”。四逆汤的运用，也曾提到“强人可大附子一枚、干姜增至三两”。可见，体质情况也是《伤寒论》立法处方的重要依据。

综上所述，《伤寒论》方剂的加减因症状、病情、病势、患者体质的不同而有所不同。但究其根本，仍不外乎辨证论治。而且这三方面不是孤立的，是相互影响，相互联系的，在临证处方时需要同时兼顾，不可顾此失彼。正是因为灵活的加减，仍不断的指导着临床，古方今用，疗效显著。

[1]衣伟,胡凤艳,吴秀红.《伤寒论》本证、兼证、变证之关系[J].吉林中医药, 2005,25(1):9.

[2]梁华,龙郭芳.《伤寒论》方加减用药六法浅析[J].江苏中医,1990(4): 179-180.

[3]魏维,衣伟,王玉芹.浅谈《伤寒论》药物配伍规律特点[J].吉林中医药, 2006,26(6):1.

[4]杜天植.谈谈古方的加减运用[J].湖北中医杂志,1994,16(3):41-42.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.002

1672-2779（2012）-05-0004-02

：张文娟

2012-01-05）