老年人尿路感染的综合诊治

李中强

老年人尿路感染的综合诊治

李中强

（山东省枣庄市峄城区中医院，枣庄277300）

老年；尿路感染；淋证；中西医结合疗法

1 UIT的病因

老年人易发生尿路感染的原因是多方面的，最常见的为以下几个方面。

①老年人泌尿道上皮细胞阻止细菌粘附的能力下降。②因前列腺增生、膀胱颈梗阻、尿路结石、肿瘤等导致尿流不畅，细菌易于在尿路繁殖。③老年人体液免疫和细胞免疫功能减退，全身抵抗力下降，同时，由于膀胱黏膜缺乏，骨盆肌肉松弛，前列腺液分泌减少等使局部抵抗力也减退。④老年人生理性渴感减退，饮水减少，尿液对尿路的冲刷作用减弱。⑤老年人高血压、糖尿病等发病率增高，营养不良、长期卧床、滥用药的机会增多，易导致条件致病菌感染。

2 临床表现

老年人尿路感染的临床表现常不典型，可无尿路刺激症状，易误诊或漏诊。老年人尿路感染复发率即再感染率较高，且易发菌血症、败血症、感染性休克，更重要的是老年人肝、肾功能均有不同程度的下降，而药物进入体内后，主要经肝脏和（或）肾脏排泄，若对老年人给以与青壮年相似的“正常”药量，就可能导致药物蓄积性中毒。

2.1 膀胱炎 占尿路感染的60%以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等。部分患者迅速出现排尿困难，一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38℃，如患者有突出的系统表现，体温＞38℃，应考虑上尿路感染，致病菌多为大肠希菌，占75%以上。

2.2 肾盂肾炎

2.2.1 急性肾盂肾炎 全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐，体温多在38℃以上，多为弛张热，也可是稽留热或间歇热，部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。

泌尿系症状：尿频、尿急、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等，腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛，部分患者下尿路症状不典型或缺如。

体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛以外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。

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2.2.2 慢性肾盂肾炎 临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型，一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热，间歇性尿频，排尿不适，腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等，病情持续可发展为慢性肾衰。

2.2.3 无症状细菌尿 无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿路感染演变而来或无急性尿感史。致病菌多为大肠希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。

3 诊断要点

老年人尿路感染的诊断不应过分强调尿路刺激症状，应以尿菌检查为主，辅以尿常规。在评价尿常规时应注意部分老年尿路感染病人可无白细胞尿，部分老年人虽无尿路感染也可有白细胞尿（前列腺或生殖道黏膜病变）。

典型的尿路感染有尿路刺激症、感染中毒症状、腰部不适等结合尿液改变和尿液细菌学检查诊断不难，凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染；无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次尿培养均为统一菌种的真性菌尿。

4 治疗

4.1 一般治疗 急性期注意休息，多饮水，勤排尿；发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食；膀胱刺激症和延尿明显者，可口服碳酸氢钠1g，每日3次，以碱化尿液，缓解症状，抑制细菌生长，避免形成血凝块；对应用碘胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。

4.2 抗感染治疗

4.2.1 用药原则 ①选用致病菌敏感的抗生素，无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗菌素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。②抗生素在尿和肾内的浓度要高，选用肾毒性小，副作用少的抗生素。③单一药物治疗失败，严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。④对不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间。⑤充分考虑老年患者的肝、肾功能。⑥对老年女性尿路炎患者，可行局部雌激素治疗。⑦积极治疗系统性疾病。

4.2.2 治疗药物 可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物连用3天。停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养，如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈，如仍有真性细菌尿者，应继续给予2周抗生素治疗。

4.2.3 肾盂肾炎 ①病情较轻者：可给予口服药物治疗，疗程10～14d。常用药物有喹诺酮类、半合成青霉素类（如头孢呋辛0.25g，每日2次），治疗14d后，如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。②严重感染全身中毒症状明显者：应静脉给药，常用药物，如氨苄西林1.0～2.0g，Q4h，头孢噻肟钠20g，Q12h。必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素毒性大，老年人禁用。经过上述治疗，若好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2w疗程；治疗72h后无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2w。

4.2.4 再发性尿路感染 再发性尿路感染包括重新感染和复发：①重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6w后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。多数病例有尿路刺激症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复方碘胺甲唑1～2片或呋喃妥因50～100mg，或氧氟沙星200mg，每7～10d更换药物一次，连用半年。②复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6w内再出现菌尿，菌种与上次相同，称为复发。在去除诱发因素（如结石，梗阻尿路异常）的基础上，应按药敏选择有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6w。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。

4.3 中医药疗法 从中医的观点来看，淋证的病因以膀胱湿热为主，病位在肾与膀胱，初起多为邪实之证，久病则由实转虚，亦可呈现虚实夹杂的症候，其临床症状有二类，一类是膀胱气化引起的证候，一类是各种淋证的特殊症状，临床上要灵活运用辨证论治，进行个性化治疗。

4.3.1 热淋 小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛或有发热、口苦、呕恶、或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉濡数，治宜清热利湿通淋，亦可八正散加减。

4.3.2 石淋 尿中时挟砂石，小便艰涩，或排尿突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急或腰腹绞痛难忍，尿中带血，舌红、苔薄黄、脉弦或带数。治宜清热利湿，通淋排石，方以石苇散加减，石淋日久，证见虚实夹杂者可予二神散合八珍汤化裁。

4.3.3 气淋 实证者小便色滞，淋沥不宣，少腹满痛，苔薄白，脉多沉弦。治宜利气疏导，方以沉香散加味，虚证者少腹坠胀，尿有余沥，面色白，舌质淡，脉虚细无力，治宜补中益气，方以补中益气汤加减。

4.3.4 血淋 实证者小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧或见心烦，苔黄、脉滑数。治宜清热通淋，凉血止血，方以小蓟饮子合导赤散化裁；虚证者尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，苔薄或少苔，脉细数，治宜滋阴清热，补虚止血，方以知柏地黄丸加减。

4.3.5 膏淋 实证者小便混浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红、苔黄腻、脉濡数。治宜清热利湿、分清泄浊，方以程氏萆薢分清饮加减；虚证者病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛反见减轻，但形体日见消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。治宜补虚固涩，方以膏淋汤加减。

4.3.6 劳淋 小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。治宜健脾益肾，方以无比山药丸加减。○Y

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.17.032

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