子宫内膜异位症患者应用不同控制性超促排卵方案体外受精结局分析

仝丽丽 谭 丽 朱桂杰 马丽影 项云改 张 丹 李 艳

郑州大学第二附属医院生殖中心(450000)

子宫内膜异位症(EMS)患者中不孕的概率为正常人的20倍，而体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是解决EMS合并不孕的积极而有效的措施。多数研究认为EMS削弱了体外受精(IVF)的妊娠结局，如何提高EMS合并不孕患者IVF的成功率，是目前研究热点之一，本文结合临床资料对不同促排卵方案效果进行总结。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年1月～2010年12月本中心行IVF-ET治疗的EMS合并不孕的患者为观察组，根据卵巢储备、子宫腺肌症病情、内膜异位囊肿的大小、数量等综合考虑，采用控制性超促排卵(COH)方案。子宫腺肌症病情严重或伴有腺肌瘤，或卵巢巧克力囊肿≥2个且囊肿直径＞3cm者采用超长方案(A组，53个周期)(B组，20个周期);子宫大小接近正常，腺肌症病情轻微，单个巧克力囊肿穿刺后或经腹腔镜手术剥除后未复发者采用长方案。随机选择同期单纯性输卵管因素不孕患者采用标准长方案的317个周期(C组)为对照组。

1.2 COH方案与IVF-ET方法

1.2.1 COH方案 ①超长方案组(A组):月经第1～5日肌内注射长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH -a，3.75 mg/支)3.75mg，28d 后重复注射，根据患者情况决定注射次数，一般为1～3次，最后一次注射28d后，B超了解卵巢窦卵泡数目，同时检查，当卵巢无＞10mm卵泡，血清雌二醇(E2)水平＜186pmol/L，卵泡刺激素(FSH)＜5U/L，黄体生成激素(LH)＜5U/L，开始使用促性腺激素(Gn，75U/支)或者加用尿促性素(hMG，75U/支);B超监测卵泡发育情况及子宫内膜厚度，结合性激素水平调整Gn剂量及种类。当≥2个卵泡直径达到18mm时注射人绒毛膜促性腺激素(hCG，2 000U/支)10 000U，34～36h后阴道B超监测下经阴道穿刺取卵。②长方案组(B组):采用本中心常规长方案［1］。

1.2.2 IVF-ET方法 将穿刺获取的卵子进行体外培养，4～6h内根据男方当日所取精液情况进行IVF或ICSI，第2～3天行胚胎移植和黄体支持［1］。

1.2.3 临床妊娠检查 胚胎移植后14d行晨尿hCG检验和血清定量监测β-hCG，尿hCG阳性且血β-hCG＞5U/L即为生化妊娠;移植后30～35d行B超检查见孕囊为临床妊娠。

1.3 观测指标

观测指标包括hCG日E2及LH水平，Gn剂量(支)及Gn使用时间，获卵数、优胚率、受精率、卵裂率、胚胎可利用率、临床妊娠率和早期流产率等。优质胚胎为2PN来源，碎片＜20%，受精后第2天3～5细胞期或第3天6～8细胞期。临床妊娠率为临床妊娠数与移植周期数的比例。胚胎可利用率为移植胚胎数与冷冻胚胎数之和与总卵裂数的比例。早期流产率为≤12周的流产数在临床妊娠中的比例。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验;3组比较采用单因素方差分析，3组间的两两比较采用LSD-t法。

2 结果

2.1 一般情况比较

患者年龄、不孕时间各组间无统计学差异(P＞0.05)，hCG注射日E2及LH水平A组低于B组和C组(P＜0.05)，Gn剂量及Gn使用时间A组大于或长于B组及C组(P＜0.05)，具体见表1。

表1 3组对象一般情况比较(±s)

表1 3组对象一般情况比较(±s)

与A组比较*P＜0.05 ＊＊P＜0.01

项 目 A组(53周期) B组(20周期) C组(317周期)年龄(岁)12.35 ±6.33 13.94 ±6.10 12.26 ±9.02 32.88 ±5.13 31.75 ±4.72 32.07 ±4.80不孕时间(年) 4.60 ±2.90 2.81 ±2.23 4.03 ±3.47 Gn 剂量(支) 36.72 ±9.04 31.58 ±7.98* 31.56 ±11.88*Gn 使用时间(d) 11.20 ±1.34 10.00 ±1.75＊＊ 9.82 ±2.15＊＊hCG日E2 1 828.91 ±1 346.39 3 495.81 ±1 877.37＊＊ 2 735.45 ±1 746.29＊＊LH 0.97 ±1.36 1.89 ±1.58＊＊ 2.02 ±1.57＊＊获卵数(枚)

2.2 IVF-ET临床结局比较

妊娠率3组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，各组间获卵数、优胚率、受精率、卵裂率及流产率等差异无统计学意义(P＞0.05)，胚胎可利用率C组高于A组及B组，A组高于B组(P＜0.05)，见表2。A组1个取消周期，32个周期有冷冻胚胎;B组无取消周期，10个周期有冷冻胚胎;C组13个未移植周期中4个周期因内膜等因素行全胚冷冻，9个取消周期，244个周期有冷冻胚胎。

表2 3组对象IVF-ET临床结局比较

3 讨论

EMS发病机制至今尚未完全清楚，其导致不孕是多方面因素相互影响的结果。IVF-ET已被广泛用于EMS不孕患者。但较多研究报道在实施IVF-ET过程中，EMS卵巢反应性低、胚胎质量差、流产率高且临床妊娠率较低［2］。Sallam 等［3］指出，与输卵管因素的患者相比，EMS患者进行IVF-ET的妊娠率较低。因此，许多学者都在积极寻求一种有效的促排卵方案以提高EMS不孕患者在IVF治疗周期的成功率。国外一项荟萃研究结果显示:EMS患者使用超长周期GnRH-a治疗后妊娠率明显高于未用药者，认为IVF前使用3～6个月GnRH-a，能使成功率提高4倍［4］。本文中GnRH-a预治疗1～3个月的超长方案组与对照组获得相似的妊娠率，从某种程度上说明超长方案更有利于EMS患者的妊娠结局。由于本文样本量较小，有待扩大样本量进一步探讨。

EMS为雌激素依赖性疾病，药物治疗EMS主要机制都是通过抑制卵巢的功能，进而抑制内膜病灶的生长［5］。GnRH -a是合成的10肽GnRH衍生物，持续使用可以使GnRH受体显著减少，导致垂体促性腺激素的减量调节和垂体脱敏，而对GnRH -a或天然GnRH失去反应，FSH和LH分泌迅速下降。其作用类似“药物性卵巢切除术”，导致低促性腺激素血症、低雌激素血症，血清E2浓度在治疗开始1个月降至绝经期水平并在继续治疗期间保持抑制状态，使异位的子宫内膜萎缩，因而有助于胚胎着床。

目前有很多学者对EMS患者的IVF-ET治疗进行研究，有学者认为，EMS患者对促排卵反应较差［6］，但亦有研究者认为，轻度EMS的用药反应与对照组无差异［7］。本文资料显示用两种不同COH方案的EMS不孕患者，与单一输卵管因素不育患者相比，超长方案组使用Gn的时间和使用Gn的总量均长于或大于长方案组和对照组，注射hCG日E2、LH水平超长方案组均低于长方案组和对照组，而长方案组与对照组比较无统计学差异。说明超长方案组EMS患者卵巢对促排卵药物的反应降低，可能与超长方案中GnRH-a的用量较多，患者病情较重，对卵巢功能抑制作用较强有关。

Kurt等［8］报道，EMS患者与其它因素不育患者相比，行IVF-ET治疗的E2峰值和获卵数、受精率和胚胎植入率均下降。本研究的结果显示，两种不同超促排卵方案的EMS患者获卵数、受精率、卵裂率均无差异，且与对照组相似，而胚胎可利用率超长方案组高于长方案组。表明在IVF-ET中，EMS患者利用超长方案超促排卵，提高了卵子和胚胎质量，有利于妊娠成功。

在IVF-ET治疗中，根据患者的具体情况选用合适的COH方案，获得足够的、可利用的卵子和胚胎是IVF-ET成功的关键。联合应用GnRH-a，不但可以抑制EMS患者的内膜异位灶，同时减少内源性早发LH的干扰［9］，使EMS患者的卵子和胚胎质量得到一定程度改善，从而有利于良好的妊娠结局。虽增加了Gn用量，但仍不失为EMS患者有效的COH方案。

1 谭丽，董方莉，项云改，等.取卵后引流输卵管积水对体外受精-胚胎移植结局的影响［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(3):220-222.

2 Bimingham A.Endometriosis and infertility［J］.Fertil Steril，2004，82(1):402-451.

3 Sallam H，Garcia- Velasco J，Dias S，et al.Long- termpituitary down regulation before in vitro fertilization for women with endometriosis［CD］. Cochrane Database Syst Rev，2006，25(1):CD004635.

4 Kennedy S，Bergqvist A，Chapron C，etal.ESHRE guideline for the diagnosis and treatmentofendometriosis［J］.Hum Reprod，2005，20(10):2698-2704.

5 孙爱军，肖琳，周远征，等.促性腺激素释放激素类似物治疗子宫内膜异位症是否需要个体化［J］.生殖与避孕，2008，28(1):50-53.

6 Geber S，Ferreira DP，Spyer Prates LF，et al.Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment［J］.Reprod Biomed Online，2002，5(2):162 - 166.

7 Aboulghar MA，Mansour RT，Serour GI.The outcome of in vitro fertilization in advanced endometriosis with previous surgery:a casecontrolled study［J］.Am JObstetGynecol，2003，188(2):371 -375.

8 Kurt B，Rebeca DS.Effect of endometriosis on in vitro ferti-lization［J］.Fertil Steril，2002，77:1148 -1155.

9 Kolibianakis EM，Albano C，Camus M，et al.Initiation of gonado tropin-releasing hormone antagoniston day1 compared with day 6 of stimulation:effect on hormonal levels and follicular development in vitro fertilization cycles［J］.JClin EndocrinolMetab，2003，88(12):5632-5637.

［责任编辑:张 璐］