浅谈临床检验基础教学在高职生可持续发展能力培养中的作用

张士化，徐坚强，汪文娟，徐亚君，张国南

（1.宁波天一职业技术学院，浙江 宁波 315104；2.宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波 315040）

可持续发展的本质是人的全面、持续发展[1]，是新时代高等教育培养可持续发展人才的根本指导方针，作为培养就业大军的高等职业院校肩负着培养学生可持续发展能力的重大责任。专业知识和技能作为高职生可持续发展能力的重要方面，一直被用人单位和学校所看重，对这种能力的培养主要通过教学活动来实现。临床检验基础作为高职高专医学检验技术专业的核心课程，在基于工作任务、基于职业素质培养、基于问题等新的教学模式及学生价值取向（重专业技能）双重作用下，出现学生专业技能扎实，但知识水平和学习能力过于低下，普遍缺乏提出问题、分析问题和解决问题能力的现状。毕业顶岗实习时，与本科生相比，高职生的这一劣势更加明显。为了培养学生的可持续发展能力，国内专家、学者提出了多种对策、建议和改革途径[2～4]，但笔者认为教学环节的作用仍十分重要，所谓教学相长，就蕴含着其中的道理。下面，笔者通过几个实例来谈谈临床检验基础课程教学在培养高职医学检验技术专业学生可持续发展能力中的作用。

1 血片制作

一张良好的血片要求：（1）厚薄适宜；（2）头、体、尾分明；（3）细胞分布均匀；（4）边缘整齐；（5）血膜与载玻片的两边和两端分别留有一定的空隙（0.3cm和1.5cm）；（6）血膜长度占载玻片的2/3左右。然而，常用作推片的凹玻片的宽度和载玻片一样，因此，学生在血片制备与染色实验中，即使手法娴熟也很难将载玻片两侧的空隙留出来。如何解决这一难题呢？这时，可以先要求学生动脑筋思考，然后教师加以引导，分析产生该难题的原因——推片和载玻片同等宽度，并进而提出解决的方法——可将推片的两锐角用镊子各掰掉约1m m，使推片宽度较载玻片窄2～3m m，然后在油石上平磨光滑[5]，再用标准的手法就可制备出两侧留有空隙的良好血膜。如此，既能解决学生在制片过程中遇到的实际问题，又能促进学生思考、解决问题能力和创新思维能力的提高。

2 异型淋巴细胞

病毒或过敏原等的刺激，可使淋巴细胞增生，外周血淋巴细胞增生并发生异常形态变化，称为异型淋巴细胞或“Downey”细胞。“Downey”细胞按形态特征可分为以下3型：Ⅰ型（空泡型或浆细胞型），Ⅱ型（不规则型或单核细胞型），Ⅲ型（幼稚型或未成熟细胞型）[6]。例如，传染性单核细胞增多症（I M）即是E B病毒（EBV）感染引起的单核-巨噬细胞系统急性增生性疾病，外周血异型淋巴细胞大于10%，甚至达30%[7]。在白细胞分类计数实验课中，连续几级均有学生在血片中见到数量不等的异型淋巴细胞。此时，学生通常不明白这类细胞产生的原因，同时也不能确定该类细胞是何种白细胞。此时，教师就可询问学生是否得过流感，并指出除传染性单核细胞增多症、流感外，其他如传染性肝炎、麻疹、病毒性肺炎、百日咳样综合征、流行性出血热以及最常见的普通感冒等病毒性疾病血片均可出现数量不等的异型淋巴细胞。为了让学生牢固地掌握异型淋巴细胞这一教学难点，教师可将此类细胞示教于所有学生，并为学生讲述该类细胞的特征。此外，为了培养学生的临床诊断思维，教师可对该类血片进行分类（如2009级、2010级学生的外周血片的异型淋巴细胞率分别为4.5%和3.0%），并指出正常人群的血液中偶见异型淋巴细胞，只有当大量病毒感染等时异型淋巴细胞才会明显升高，一般大于5%即有临床意义，当升高幅度大于10%～20%时，对诊断更有价值[8]。通过此番分析、演示和阐述，较好地促进了学生对异型淋巴细胞的形态特征及其在临床相关疾病的诊断和鉴别诊断中的价值的理解。

3 传统手工法和仪器法Hb、MCV及MCH参考值

随着检验医学进入仪器时代，传统的手工检测项目如R b c（红细胞）计数、H b（血红蛋白）及H c t（红细胞比容）测定等已被血细胞分析仪法所取代。因而，在学习每个检测项目的参考值时需注意两种检测方法的区别。在H b测定的理论和实验课中，学生均会识记教材和实验指导中H b的生物参考区间，一般H b在成年男性为120～160g/L，成年女性为110～150g/L（手工法）。然而，检验医学的工具书中时常会见到“Hb在成年男性为140～180g/L，成年女性为 115～155g/L（仪器法）”的表述[5]。在贫血的形态学分类中，临床检验基础课程中表述的红细胞的平均值M C V和M C H参考区间分别为82～92f l和27～31p g（手工法）；《血液学检验》教材中则分别为80～100f l和27～34p g（仪器法）。以上这些参考区间数值的不同是教材编写过程中出现的失误，还是其他原因造成的呢？因教材未注明是手工法还是仪器法，故我们可以让学生思考有没有同一检测项目参考值不同的可能性。如果有，是什么原因导致的？进而，教师可以为学生解开疑惑，即同一检测项目的参考值不同是因为检测方法不同以及地区差异所致。教学中，通过指出这些指标参考值的差异，一方面可以帮助学生理解手工法和仪器法的方法学不同，强化学生对于检验方法学的选择和评价能力，同时也能帮助他们形成理论联系实际的工作作风。

4 ABO血型正、反定型

标准的A B O血型定型必须包括正定型（即用标准抗A、抗B、抗AB血清做红细胞定型）和反定型（即用标准A、B、O型红细胞做血清定型）。两者定型结果可相互验证，使血型鉴定结果更加准确，用反定型复查可弥补正定型的不足，当正、反定型结果出现不一致时，易于发现和纠正血型错误检验。学生在进行ABO血型鉴定实验时，通常是先做正定型鉴定，再做反定型鉴定。在正定型实验中，学生通常按照实验步骤使用教师事先提供的商品化标准抗A、抗B血清进行操作，操作完毕直接进入反定型鉴定，几乎没有学生会去寻找O型血的同学血清（即抗A B血清）并二次进行正定型鉴定操作。此时，教师可让学生思考这样操作是否稳妥，有没有可能会误定血型。然后，教师举出临床输血工作中进行血型正定型鉴定时因未使用抗AB血清而将弱A亚型误定为O型的案例，既引起学生对于因血型鉴定错误而引起的重大输血事故的思考，也可促进其形成缜密、认真负责的工作态度。此外，免疫学知识揭示出红细胞表面的抗原抗体复合物在结合并激活补体后会引起溶血，因此，在联合使用抗A、抗B及学生来源的抗A B血清进行二次血型鉴定时，也可让学生思考抗A B血清中补体的灭活与否对鉴定结果的影响，并通过实验进行验证。通过思考、动手操作，让学生了解专业课程之间的有机联系，牢固掌握专业知识和技能，同时激发其提问意识和科研意识。可以相信，经过大量类似的训练，学生这方面能力必会有质的提高，从而进一步增强学生的综合素质。

5 Rh血型不合新生儿溶血病

在血型与输血这一章节中，经过Rh血型的理论学习和实验操作，学生知道了Rh血型系统是红细胞血型中最复杂的一个系统，其重要性仅次于ABO血型系统。此外，也知道R h血型不合新生儿溶血病（HDN）中，以D抗原不合最为多见，临床表现也最严重，该病一般在第二胎以后发生，且多为Rh阴性的母亲孕育了R h阳性的胎儿引起等基础知识。然而，在临床实际工作中，R h血型不合HDN的发病情况异常复杂。此时，教师就可引出一系列问题，譬如，Rh血型不合HDN可发生在第一胎吗？Rh阳性母亲在妊娠时是否一定不会发生HDN？Rh阴性母子血型不合时是否可以不发生HDN？等，以引起学生对于Rh血型不合HDN的全面思考。课后，可让学生通过检索大量文献学习、分析、总结、制作PPT课件，然后分组上台讲解。如此，既可让学生了解错综复杂的临床病例，又有助于学生自学能力和科研意识的提高。

6 尿沉渣中的六边形尿酸结晶和胱氨酸结晶

一直以来，形态学检验始终是临床检验基础课程教学中的难点。如在尿液有形成分检查实验课中，学生一般只会接触到比较典型的尿酸结晶。那么，如何区别尿沉渣中的六边形尿酸结晶和胱氨酸结晶呢？此时，可先让学生思考并回答，教师再从形态特征方面对两种结晶进行比较：尿酸结晶形态呈多样化，常见的有三棱形、斜方形、哑铃型、菱形、蝴蝶形（花瓣形）、针形、木楔形、立方体形、四边形、六边形、腰鼓形、X形及不规则形等多种形态，且大小不一[9]，常有色（黄或微黄），较厚，大多单个分布，尿中出现该结晶一般无临床意义。而胱氨酸结晶是蛋白质分解代谢的产物，形态比较一致，均为无色六边形，较薄，边长可不等长，边缘清晰，折光性强，可上下重叠排列或单独出现，该结晶出现在尿中具有病理诊断价值。之后，可询问学生有哪些常用试验可以鉴别两种结晶？不溶于乙酸或盐酸，加氨水形成尿酸胺结晶者为尿酸结晶。不溶于乙酸而溶于盐酸，加氨水迅速溶解，再加乙酸后结晶重新出现；胱氨酸试验阳性者为胱氨酸结晶。通过形态特征和鉴定试验的比较，既可加强学生对尿液结晶知识的理解，又向学生揭示了临床尿沉渣检验工作的复杂性（尿酸结晶形态多样化），引导他们形成理论联系实际的工作作风，在临床实践中不断丰富专业知识和技能。

以上仅仅是临床检验基础课程教学中几个常见的实例。通过这些实例，我们可以在教学中培养学生的多种能力，如思考、解决问题能力，创新思维能力，临床诊断思维能力，检验方法学的选择和评价能力，自学能力和科研意识以及缜密、认真负责的工作态度，理论联系实际的工作作风，而这些正是学生可持续发展能力中不可或缺的组成部分。在整个课程的学习中，教师要善于引导学生发现问题，督促其积极思考，鼓励其大胆地、创造性地解决问题，把培养学生的可持续发展能力落实在日常教学中。只有这样，学生的专业知识和技能才能真正满足就业岗位的要求，最终实现学生的可持续发展。

[1]张兴国.可持续发展与人的主体地位[J].北京大学学报：哲学社会科学版，2003，40（2）:27-32.

[2]胡云斗.如何培养高职院校学生的可持续发展能力[J].中国职业技术教育，2007（32）:41-42.

[3]杨丽彬，芦净，刘爱云.高职生可持续发展能力培养的调查与思考[J].职业，2010（21）:167-169.

[4]罗合春.试论生物医药类高职学生可持续发展能力的培养[J].黑龙江高教研究，2011（7）:105-107.

[5]刘志洁，黄文源，刘方文.临床血液学及细胞学图谱[M].北京：科学出版社，2006.

[6]侯振江.血液学检验[M].北京：人民卫生出版社，2010.

[7]刘晓红.小儿传染性单核细胞增多症[J].中国医刊，2008，43（4）:62-64.

[8]郑岚.外周血异型淋巴细胞检测的临床意义[J].蚌埠医学院学报，2010，35（5）:516-517.

[9]张时民.实用尿液有形成分分析技术[M].北京：人民卫生出版社，2008.■