肋骨骨折X线检查漏诊原因分析及临床对策

梁吉勇

近年来随着建筑、交通等行业的飞速发展以及生产安全事 故、突发事件的增多，外伤患者的数量逐年增加，因外伤而造成的骨折患者数量也随之逐年上升[1]。肋骨骨折在胸部外伤的患者中最为多见，X线平片检查是肋骨骨折的首选检查方法。特别是在基层医院，由于缺少CT、MRI等先进影像学设备，熟练掌握肋骨骨折的X线诊断特点，对肋骨骨折患者的早期诊断与治疗均具有重要的临床意义[2-3]。但在临床X线检查过程中，有部分肋骨骨折患者因投照体位、检查部位或X线投照条件选择不当而造成临床漏诊，给患者带来不必要的痛苦，严重时可影响患者的治疗，甚至危及患者的生命[4]。因此，笔者分析了肋骨骨折X线检查的漏诊原因并探讨临床对策，旨在降低肋骨骨折X线检查的临床漏诊率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 总结2010年2月～2012年7月期间，在我院行肋骨骨折X线首次检查后漏诊的患者9例，其中男6例，女3例；年龄24～66岁，平均年龄（48±12）岁；交通事故5例，高处坠落2例，打击伤2例。患者临床表现为胸部剧烈疼痛、压痛和骨摩擦音，自我感觉有胸闷、胸部呼吸或咳嗽时剧痛，明显活动受限；首次X线检查后部分患者行功能位或侧位平片检查。

1.2 检查方法 采用珠海普利德医疗设备有限公司生产的PLD5000C型医用诊断X线机，电源条件:3N～380V，输入功率50kW，最大额定输出125kV，首次X线检查时嘱患者尽量屏住呼吸下进行正位平片检查。对于疼痛症状明显而首次检查未发现异常的患者以及治疗后症状未缓解需复查的患者，依据患者具体病情，加行功能位或侧位平片检查。摄片后均由2名影像学医师阅片检查。

2 结果

X线首次检查后漏诊的9例肋骨骨折患者，合计12处肋骨骨折，其中前肋部2处(16.7%)、后肋部2处(16.7%)、肋弓部5处(41.7%)、膈下肋3处(25.0%)；漏诊的9例肋骨骨折患者中，伴有肋骨双侧病变的有7例(77.8%)，肋骨单侧病变的有2例(22.2%)；12处肋骨骨折中7处(58.3%)为无明显移位的不完全骨折，3处(25.0%)位于膈下未能满意显影，1处(8.3%)因胸腔大量积液而掩盖骨折病变处，1处(8.3%)因阅片漏诊造成；以上12处首次检查漏诊的肋骨骨折中，均于2次检查中检出，有8处(66.7%)因患者疼痛明显进行功能位或侧位平片检查后检出，4处(33.3%)在患者治疗1～4d后复查，加行功能位或侧位平片检查后检出。

3 讨论

肋骨骨折在影像科日常工作中较为常见，占所有胸部外伤中的60%～70%，多位于3～10肋骨[5]。其骨折的表现形式较多样，可出现单发肋骨骨折，也可出现多发肋骨骨折，部分患者还可出现单一肋骨的双骨折甚至多处骨折。人的肋骨是呈弓形而细长的扁骨，肋骨的腋缘部和后肋部相对脆弱，受较大外力后容易发生折断；肋骨的前肋部是松质骨，其骨密度较小，容易被X线所穿透，不利于临床诊断。X线平片检查是肋骨骨折的首选检查方法，具有操作简单、对骨折部位定位相对准确的优点。典型的肋骨骨折X线诊断并不困难，可见透亮的骨折线影和(或)错位的肋骨断端[6]。但有的肋骨骨折X线检查容易出现漏诊，现分析如下。

3.1 肋骨骨折X线检查漏诊原因分析 （1）肋骨解剖结构的影响:由于肋骨解剖结构呈斜行向上弯曲，因而在X线检查时肋骨的大部不能有效贴近胶片，造成摄片时的中心线不能投射在每根肋骨的切面上，此时患者若伴发细微或不完全骨折，可因骨折线显示不清晰而造成漏诊。（2）摄片时患者体位的限制:出现肋骨骨折的患者，往往是因高处坠落或交通事故而引发，患者摄片时常因病情危重、烦躁不安等不能配合摄片；同时因是急诊患者，不能将外来物品完全去除，加之患者急促的呼吸与抖动，均可造成不能对病变部位进行准确定位、摄片，导致摄片模糊不清，引起漏诊的发生。（3）胸部解剖结构的影响[4]:胸廓的结构重叠遮盖，容易掩盖掉肋骨骨折的部位；由于肋骨呈环形，X线下容易造成重叠，且肋骨扁薄，在X线下对比不明显，对于骨质疏松的患者来说，更易发生误诊。（4）投照条件不佳的影响:对于多发性肋骨骨折患者，或伴发肺挫裂伤、气胸、胸腔积液的患者，往往因投照条件不佳造成病变部位不能完全显影，引起误诊的发生。（5）体位因素的影响:肋骨多由于患者胸部前后方向上同时受压造成中线处断裂后骨折，在投照体位上易发生重叠，造成肋骨弓部的骨折线难于分辨而造成漏诊，在无明显错位的不完全骨折患者中更为明显。（6）阅片不细致的影响:在肋骨多发性骨折患者中，阅片医师会产生有无肋骨骨折是关键、肋骨骨折的多少不重要的错误观念，导致阅片不够严谨而出现漏诊。

3.2 减少肋骨骨折X线检查漏诊的临床对策 （1）多角度摄片检查:对于怀疑有骨折的肋骨，应结合具体的结构特点采取多角度摄片检查，摄片时应令损伤部位尽可能靠近胶片，采用斜射线倾斜约30°向前或向后投照，对于有骨擦音或固定压痛点的患者应多角度摄片检查；对肩胛线至腋前线区域肋骨骨折患者加拍肋骨斜位片，采取肋骨斜位片与平片相结合的方法，多角度地观察，条件允许时可加行转位透视检查，通过多体位、多角度动态检查，减少因胸部解剖结构的影响而造成的漏诊[7]。（2）对X线摄片仔细观察:认真辨别肋骨解剖结构上的正常变异与异常表现，当肋骨骨皮质出现不连续时，特别是腋中线前后处肋骨的形态与局部胸壁相垂直且伴有胸膜外征时应提高警惕，需仔细比对肋骨上下缘骨皮质不连续的线，必要时可通过放大镜观察骨小梁有无中断、骨皮质有无皱褶或不连续，同时注意区分骨折端阴影与骨质稀疏区，对于X线检查阴性但伴有临床体征的隐性肋骨骨折患者应短期内复查或行CT局部薄层扫描检查[8]。（3）结合患者病情分析结果:在对肋骨骨折患者进行摄片检查时，应了解患者的基础状况，如对合并肺挫裂伤、气胸、胸腔积液的患者，当影像不满意时需重新摄片，重新拍摄后仍未发现骨折时，应嘱咐患者治疗后复查，以排除肋骨骨折可能。（4）加强阅片人员责任心:在出现的肋骨骨折漏诊中，仍有少部分是因阅片人员的粗心大意造成的。因此，在加强影像科工作人员业务素质的同时，还应培养其严谨的工作作风，完善阅片制度，切实提高强影像科工作人员的责任心，有效减少漏诊的发生。

[1]许树林，焦石，王仁海，等.骨折X线漏诊原因及对策[J].临床军医杂志，2007，35(3):465-466.

[2]关溪，魏春琴，孙晓荣.腰椎退行性病变的X线诊断临床意义[J].中国现代药物应用，2011，5(6):46-47.

[3]王洪涛.肋骨骨折X线平片的漏诊原因分析[J].当代医学，2012，18（3）：100-101.

[4]杨亚辉.23例肋骨骨折X线漏诊原因及对策[J].中国现代药物应用，2010，4(1):46-47.

[5]张雪峰.120例胸部创伤的X线分析[J].医用放射技术杂志，2006，249(5):88.

[6]王志纯，张德昌，马贵，等.肋骨骨折首次X线平片检查漏诊原因的分析(附51例报告)[J].中国临床医学杂志，2002，13(5):354.

[7]梁成义，许小梦.肋骨骨折X线检查漏诊原因及对策[J].中国实用医药，2011，6(5):61-62.

[8]司宏伟.肋骨骨折X线平片的漏诊分析[J].中外医疗，2012，4(2):179.