骨性关节炎全膝关节置换术后康复训练与护理

王桂芝

2003至2010年我们对83例骨性关节炎全膝关节置换术后患者进行一系列康复护理措施，收到良好效果。主要包括心理护理、术前指导、术后康复护理三个阶段，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组83例，其中男13例，女70例;年龄29～78岁，平均年龄65.6岁;术前活动度平均(87.4±19.2)°，Hss膝评分［1］(32.6±10.2)分，术后活动度平均(115.4 ±12.4)°，Hss膝评分平均(91.7±7.3)分;无感染，假体松动或髌骨脱位及腓总神经麻痹等并发症的发生。

1.2 方法

1.2.1 心理护理:由于本病病程长，受累关节疼痛明显活动受限，生活自理能力有不同程度下降并有间歇性剧痛发生，这给患者带来巨大的身心痛苦，应加强健康教育知识，使患者认识到本病是发生于关节软骨的一种退行性变，由于手术行人工关节置换术，患者顾虑多，担心愈后表现出焦虑不安，我们应耐心进行手术的相关过程及术后相关康复指导，有针对性对患者介绍成功手术病历，消除患者顾虑，以最佳的身心状态接受手术治疗。

1.2.2 出院标准:①不扶拐杖能平稳地在平地上行走15～30 min;②能够爬两至三层楼梯;③关节活动范围和力量:90°以上，肌力超过4级［2］;④功能状况:日常生活和家务均能自理，有能力胜任患者自己选择的生活角色。

1.2.3 术前指导:①肌力训练:首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩训练，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10 s，每10次为1组，每天完成5～10组。患者坐于床上，进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈冲运动，次数可根据患者自身情况而定，每次重复2～3次;②关节活动度训练患者取平卧位，做膝关节的主动和被动伸屈活动或行持续被动活动(cpm)机锻炼，但活动不可过度，以免引起疼痛刺激影响康复信心;③练习床上大小便指导患者练习床上大小便，使其掌握抬臀及放置便盆的技巧，以适应术后床上顺利排便。

1.2.4 术后康复训练

1.2.4.1 术后第1～2天康复:①在踝关节处放一毛巾卷，保持膝关节处于伸直状态。因为严重骨关节炎患者一般有多年的伸膝受限，后关节囊及膝关节后方的肌肉和韧带组织多有短缩。②踝泵练习:也就是患者自己做踝关节的伸屈(脚趾及脚背向上勾)和背伸(脚趾和脚背向下勾)练习，它对预防老年人术后腓肠肌静脉丛的静脉炎和下肢深静脉血栓形成非常重要。方法如下:患者在卧床伸直双下肢的情况下，双踝先自然放松，然后做背伸动作，背伸时一定要达到最大限度。然后从最大背伸状态开始做伸曲，伸曲也要最大限度。如此反复进行。③术后第1天还要开始进行适量的股四头肌的收缩、放松练习。卧床时股四头肌收缩、放松练习方法:患者卧在床上，双腿自然伸直，反复进行双下肢大腿肌肉收缩5 s、再放松2 s的活动。每天收缩、放松次数共150次。④从术后第2天拔出引流管开始使用充气治疗仪。其原理主要是通过微电脑控制的充气和吸气，促进双下肢静脉血循环，预防血栓形成并促进肿胀消退。

1.2.4.2 术后第3～7天康复:①患者的术后疼痛已经明显减轻，开始膝关节被动活动器的练习，术后第3天从屈膝50°开始，每天增加10°，即术后第四天60°，术后第5天膝关节被动活动器到70°，第6天 80°，第7 天 90°，术后 1周屈膝到 90°。②从术后第3天开始练习直抬腿。首次练习直抬腿，只要求患者能够忍痛将直抬腿动作完成即可。术后第4天根据患者的体力和身体素质不同而完成直抬腿动作2～4次。术后第5天到术后第7天根据患者的情况每天练习4～6次。③术后第7天患者可扶双拐下地行走。

1.2.4.3 术后第8～14天康复:患者继续练习，3次/d，每次20 min的膝关节被动活动器练习。练习角度根据患者能够忍受疼痛的程度可以有所不同，但是一定要在屈膝90°以上，最大角度也不要大于110°，这个时期如果屈膝角度大于110°，多数患者会感到很痛，而且，对部分伤口愈合能力差的患者还会有伤口撕裂、继发感染的风险。此期还是血栓形成的高发期，所以不要放松前面讲述的踝泵练习。继续使用充气治疗预防血栓形成，充气治疗仪使用到术后2周为止。

1.2.5 出院康复指导:主要包括:术后第3～5周。

1.2.5.1 术后第3周:①开始练习髌骨活动，方法是双手手指分别放于髌骨上下缘及两侧。用力分别将髌骨向上、向下向两侧推动。每天可以多练习几次。推髌骨时要有一定的力量，髌骨的活动要足够大，才能有效。②开始短时间地不扶拐杖独立行走，每次5分钟，但要双手拿拐杖随时进行保护，不要家人帮助。③练习完全负重上、下台阶，患者可以用自己制作的高度15 cm的木盒练习上下台阶，也可以扒搂梯进性练习。

1.2.5.2 术后第4周:练习伸膝的强度要看术后3周练习的成绩而定。如果前3周膝关节的伸直已经练习的很好，这时可以每天稍微进行巩固性练习即可。增加爬楼梯的次数和时间，锻炼膝关节的灵活性。

1.2.5.3 术后第5周:继续进行股四头肌的练习，方法同前。屈膝角度要达到大于120度，但是大于120度多少，不同的患者可以自己掌握。练习屈膝角度和伸膝的强度要看术后前4周练习的成绩而定。如果前4周膝关节的伸直已经练习的很好，这时可以每天稍微进行巩固性练习即可。如果伸膝还是比较僵硬，要同术后4周一样练习伸膝。因为屈膝角度和伸膝角度此时已经比较好，患者可以开始练习蹬自行车。方法有两种:①蹬固定自行车，但是蹬固定自行车往往需要到康复中心才能实现;②对于没有时间或不方便到医院的康复中心或健身房的患者可以在家里练习蹬三轮自行车的练习。因为三轮自行车比较稳定，是比较合适患者使用的。

2 结果

膝关节功能恢复80例，恢复率96%，患者满意，经过术后正规康复训练是保证膝关节功能恢复的关键，效果好。

3 讨论

骨性关节炎也称退变性关节炎，是最常见的老年慢性疾病，后期关节肿胀，增大，关节屈伸活动受限。膝关节是全身最大，结构复杂的关节，运动功能要求很高，人工全膝关节置换术后，要达到负重，伸屈活动，术后患者的康复训练，是保证膝关节功能恢复的重要标志。在临床护理中我们对患者加强心理护理，耐心进行相关康复指导，训练过程中遵守循序渐进的原则，按计划训练，膝关节功能患者满意。也有一小部分患者术后怕痛，不按计划进行，却有不同的临床效果。

人工关节置换术的目的在于缓解疼痛，矫正膝关节畸形，改善患肢功能状态，提高患者的生活质量，术后早期和正规康复训练是膝关节功能康复的关键，本组有83例的患者于术后第1天开始进行适量的股四头肌的收缩放松，直抬腿，膝关节被动活动等一系列康复训练，效果满意。生物—心理—社会医学模式体现了全面的康复观。情绪障碍，心理困惑是影响康复的重要因素，尤其是康复术后膝关节功能要有积极、健康、向上的能够战胜自我的心理素质，因此，除应加强膝部训练外还应重视运动训练以及运动时的协调性训练来促进膝关节功能的康复。

1 王亦璁主编.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社，2007.736-737.

2 杜克，王守志主编.骨科护理学.第1版.北京:人民卫生出版社，2000.700.