血管内介入治疗脑静脉窦血栓形成的临床研究

武国德，张振昶，李 鑫，李健雄，曹 骅，张廷华，藤庆兰，石正洪，罗福明

（1.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院神经内科，甘肃 兰州 730030）

血管内介入诊疗技术的开展为脑静脉系统的血栓形成，尤其是脑静脉窦血栓形成（CVST）的治疗开辟了新的途径，近年来不少小样本报道的结果令人振奋，CVST预后因此有了极大改善。但由于血管内介入治疗是一种新的治疗手段，仍有待进一步完善，笔者回顾性分析了经治的21例患者，就多种方法联合溶栓治疗CVST的相关问题进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年10月—2010年10月笔者经治或参与诊治的CVST患者共21例，男9例，女12例，年龄14～52岁，平均（36.81±10.09）岁，所有患者均无高血压、糖尿病史。临床主要以头痛、恶心呕吐等高颅压症状为主，4例患者有视力减退，3例患者有过痫性发作，偏瘫2例，意识障碍2例；11例双侧视乳头水肿；18例术前行腰穿检查，其中17例患者腰穿压力在220～480 mmH2O之间。6例患者头颅CT或MRI在双侧或单侧顶叶、枕叶、颞叶皮层或皮层下有梗死或出血病灶，5例患者静脉窦部位密度或信号异常；17例患者CTV或MRV提示静脉窦血栓可能。21例患者均有全脑血管造影检查，结果上矢状窦合并双侧横窦8例，上矢状窦合并单侧横窦6例，单侧横窦4例，窦汇、直窦及一侧横窦1例，下矢状窦、直窦1例，一侧乙状窦1例。

1.2 研究方法

所有患者均做了血常规，生化，DIC全套，传染病全套，EEG，胸部X线片等常规检查，把病例资料的详细信息及观察项目以表格形式登记。与患者或患者家属签订手术知情同意书。有基础疾病（如感染等）的患者手术前后需继续治疗原发病。术前准备：术区备皮，留置导尿，留置穿刺静脉建立静脉输液通道，静脉碘过敏试验，术前4小时禁食水，术前半小时注射苯巴比妥钠0.2 g等。手术在局部浸润麻醉下进行，术中常规心电、血压等监测。手术操作：常规左侧股动脉穿刺置5F鞘管，穿刺成功后全程静脉肝素化 （1 mg/kg），5F单弯造影导管行全脑血管造影，最后确定病变部位及静脉回流延滞情况，并显示双侧颈静脉引流情况。再行右侧股静脉穿刺，置6F鞘管，在泥鳅导丝配合下把6F Envoy导管置于乙状窦或更远处，导管尾端接冲洗，生理盐水持续冲洗。动脉溶栓：4F造影导管（SIMON导管较好）置于颈内动脉或椎动脉，经造影导管团注5万单位尿激酶后持续泵入（1万单位/分钟）。静脉窦内接触溶栓：经静脉从6F Envoy导管在微导丝配合下把eV3微导管尽可能置入血栓形成脑静脉窦的远端 （尽量在血栓全长的前1/3处），接微量泵团注5万单位尿激酶后持续泵入（1万单位/分钟），先远后近，边溶边退。泥鳅导丝、微导丝、扩张球囊辅助血栓机械损毁：泥鳅导丝、微导丝在高温蒸汽下塑形成螺旋状，在脑静脉窦内来回抽拉或旋转[1]，微导丝可单独或与微导管配合操作；直径为2～3 mm，长5～10 mm的球囊进入窦内后注入造影剂使之扩张，并轻轻来回抽拉 （图1）。微导管留置接触溶栓：针对病程较长的患者，常规动、静脉联合溶栓和导丝球囊等辅助碎栓治疗后通畅不良的患者可留置微导管，术后每日泵入尿激酶30万单位（1万单位/分钟），持续3～7天，可于24～48 h复查DSA造影。

1.3 疗效评价标准

治愈：临床症状消失，未遗留神经功能缺损，颅内压恢复正常，DSA/MRV检查静脉窦完全通畅；显效：临床症状消失，未遗留或有轻微神经功能缺损，颅内压恢复正常，DSA/MRV检查静脉窦部分通畅，有效静脉回流通道形成；好转：临床症状减轻，有较明显且持续的神经功能缺损，颅内压仍高,但较术前下降，DSA/MRV检查静脉窦部分通畅，无或有不充分的静脉代偿形成；无效：手术前后各评价指标无变化或加重[1]。其中显效和好转为有效。

2 结果

21例患者从发病到手术治疗时间，2周以内5例，2~4周8例，4~8周6例，8周以上2例；术前均有过降颅压（甘露醇等）及对症治疗，2例患者在首诊医院接受过抗凝治疗，疗效均不明显。所有患者在入院后12～48 h，平均26 h内接受血管内介入诊疗，给予动、静脉联合溶栓治疗，同时应用导丝辅助机械碎栓处理，3例患者应用球囊辅助碎栓操作，1例患者微导管留置窦内接触溶栓治疗；21例患者中，14例完全再通，6例部分再通，1例无变化；病程2周以内的5例完全再通（图2），病程2~4周的8例中有7例完全再通，1例部分再通；4~8周6例，2例再通，3例部分再通，1例无变化患者术后行微导管留置接触溶栓治疗后部分再通；8周以上的2例，1例部分再通（图3），1例无变化。21例患者中有2例出现手术相关并发症，1例患者术中出现意识障碍，立即停止手术，中和肝素，急查头颅CT显示幕下蛛网膜下腔出血，考虑浅静脉破裂出血，给予对症处理，于1周后二次手术溶栓后完全再通，1例患者操作过程中辅助球囊破裂，未造成相关损害。另有2例患者术后出现穿刺点血肿形成和上消化道出血，给予相应处理后出血停止。21例患者总有效率为95.2%（20/21），手术相关并发症发生率为9.5%（2/21）。所有患者随访半年至2年，均存活，除1例无变化患者的视力完全丧失并伴神经功能损害，日常生活能力严重受限外，无复发及加重，有8例复查MRV显示静脉窦完全通畅。

3 讨论

CVST是脑静脉系统血管性病变中最常见的一类疾病，病因复杂，女性易患。临床表现为急性或亚急性发病，症状具有多样性，但以高颅压征、静脉性梗死或出血为主要表现，可导致视力损害、痫性发作、瘫痪、失语，甚至昏迷，严重者可因脑疝形成而危及生命[2]。过去由于诊疗手段的限制，许多病例不能及时诊断而延误治疗，加上传统治疗方法和疗效评价存在不足，CVST治疗始终没有实质性进展，直到血管内介入诊疗技术的出现，让CVST的诊治有了质的跨越[3]。与传统治疗方法相比，血管内介入治疗对CVST的疗效以及预后的评估更加客观准确，绝大多数患者因此获益，预后有了很大的改观。目前血管内介入治疗被认为是治疗CVST最有效的方法，尽管该技术尚处于发展完善阶段，安全性有效性有待多中心研究的进一步证实，但初步的结果已让人对其充满信心[1，4-5]。

CVST血管内介入治疗技术操作已日臻完善，不少研究都有比较详细的介绍[1，3-4]，关键在于规范操作。本研究利用血管内介入治疗技术，应用多种方法及器材对CVST进行治疗，总有效率为95.2%，手术相关并发症发生率为9.5%，因此该治疗方法安全有效，这与吉训明、李宝民等的报道结果相似[4-5]。该研究探讨了CVST病程与手术疗效的关系，结果表明病程在4周以内患者治愈率为92.3%（12/13），有效率为100%（13/13），病程在4周以后的患者治愈率为25.0%（2/8），有效率为50.0%（4/8），无效为25.0%（2/8），病程超过2月的患者常规血管内介入治疗再通已无可能，因此CVST患者的疗效与发病到接受介入手术的时间成负相关，时间越长疗效越差。对于病程超过2月的患者，常规介入治疗术后留置微导管接触溶栓治疗，可能对部分患者有效[7]。一直以来，CVST介入治疗的适应证比较宽泛，但本研究发现病程超过10周的病例，即使多种方法联合溶栓，其疗效仍然很差（图3），且手术相关并发症增加。临床观察发现并不是所有CVST需要血管内治疗，对于CVST患者是否适合手术也需要进行评估，部分患者内科治疗是有效的，而病程超过3月且有严重神经功能缺失的患者已不适合介入治疗[8]。笔者总结CVST介入治疗的适应证：①高颅压征；②短期内科药物治疗无效；③病程在8周以内；④静脉性梗死或出血不是手术的禁忌症[5]；⑤病程在8周以上可行留置微导管接触溶栓、碎栓或支架辅助窦成形术[6-7]。对于有严重脏器功能衰竭者、近期外伤手术者、出血性疾病或出血倾向者、药物治疗有效者、儿童患者明显侧支循环建立者当不予介入溶栓治疗为宜。

对于尿激酶溶栓治疗CVST的一些问题我们进行了探讨，譬如溶栓起点，有研究者主张先从血栓近端给药，由近及远，随着血栓溶解,不断将微导管向前推进，直至脑静脉窦主干通畅[3]。笔者主张溶栓时把微导管置于血栓远端，先从血栓远端开始，由远及近，边溶边撤微导管，直至脑静脉窦主干通畅，观点有三：一是导管导丝在向血栓远端推进的过程中已机械拓出一条“隧道”，便于随后导丝、球囊等辅助碎栓，二是团注尿激酶可在血栓远端形成“尿激酶池”使尿激酶在血栓内保持较高的浓度和持续较长的时间，增强溶栓效果，三是由血栓近端溶栓，静脉回流会让血栓局部尿激酶浓度减少，还会有未溶血栓回流引起肺栓塞之虞。该研究所有患者均采用从血栓远端开始溶栓及碎栓，由远及近操作，另外在导管、导丝及球囊操作过程中，由于其自身的弹性作用，对近端血栓也有切割、搅碎的作用，增加了溶栓效果。另外有研究者认为弥漫性静脉窦血栓血管内治疗是难以进行的[8]，但本组资料中有8例弥漫性CVST，通过泥鳅导丝、微导丝导管技术在血栓内探出一条通道，使介入溶栓治疗得以顺利进行，因此弥漫性CVST不是血管内治疗的障碍。

本组患者在围手术期有4例出现并发症，其中2例与手术有关，1例辅助球囊破裂，1例浅静脉破裂出血，经过处理未造成严重的继发损害。有报道导丝在碎栓操作中断裂的病例[1]，笔者以为与操作有关，需要术者注意操作的规范细腻，每一次操作要在透视或路径图下进行，导丝导管或球囊在推进或抽拉时不宜幅度过大，防止造成导丝打结扭断，导管打折，球囊拉入导引导管切割破裂等，只要操作仔细严谨，这些与操作有关的并发症是可以避免的。出现并发症时要有及时有效的应对预案及措施，对于导丝断裂首先想法取出，可用专门介入器材如“圈套器”，如果取出困难尽量留在闭塞或远端窦内或静脉球部，保证断裂导丝不移动且继发损害最小。本研究资料中有1例操作中球囊破裂，首先回收球囊，体外检查球囊是否完整，该例患者撤出球囊后检查对位完整，一般情况下球囊都是完整的，不需特殊处理。1例术中出血患者出现头痛呕吐，打哈欠，反应迟缓，怀疑静脉性出血，首先停止操作，鱼精蛋白中和肝素，留置血管鞘，急诊查头颅CT显示左侧幕下蛛网膜下腔少量出血，考虑是微导丝穿透了乙状窦的小属支，停止手术，给予一般药物处理，1周后行第二次血管内介入溶栓治疗，完全治愈。

21患者通过电话、门诊等随访半年至2年，平均1.5年，均存活，20例患者未出现复发及新发症状，日常生活能力未受影响；有8例复查MRV显示静脉窦完全通畅。1例病程10周的患者，随访期间视力完全丧失并伴有严重神经功能损害，日常生活能力严重受限。

尽管欧洲神经科学联盟（EFNS）认为仍缺乏有力的证据表明CVST患者需要采用全身或局部溶栓治疗，但国内研究结果表明血管内介入溶栓治疗CVST是一种微创、成功率高、安全有效的治疗方法，如能早诊断，绝大多数患者能因此获益。当然血管内介入治疗CVST有一定的风险，利弊相权取其轻，只要掌握好适应证，操作严谨规范，并发症处理及时恰当，术后规范抗凝治疗，加上血管内治疗技术的发展，介入治疗材料的日趋完善，其终将成为治疗CVST最具前景的方法。

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