头颈动脉狭窄联合ABCD2评分对TIA后脑梗死的预测价值

孙静华，刘海霞，耿 旭，付英杰，高瑞敏，李金双

（1.唐山市工人医院分院，河北 唐山 063003；2.唐山市工人医院，河北 唐山 063003；3.河北联合大学国际教育部，河北 唐山 063000）

短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑缺血引起的短暂性可逆性神经功能障碍，是脑梗死的重要危险因素，ABCD2评分虽然能预示TIA患者发生脑梗死的危险性，但其效力仍有待进一步研究。本研究对所有入选TIA患者进行常规头颈CT血管成像，并探讨64层螺旋CT动脉造影 （CTA）与ABCD2评分对TIA早期预后的联合预测价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

1.1.1 对象

收集2009年2月—2011年9月唐山市工人医院神经内科门、急诊及住院的TIA患者，均行常规MR、DWI检查及头颈CTA检查，男98例，女63例，年龄35～83岁，平均（56.7± 12.7）岁。

1.1.2 纳入标准

符合第四届全国脑血管病学术会议制订的TIA诊断标准[1]确诊，并且满足以下条件：①发病时间明确且为首次发病。②DWI及MRI均在发病后24小时内进行，7天内随病情发展情况复查MRI。③病因均为头颈动脉病变所致。TIA后发生的脑梗死的诊断标准依据第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准[1]，通过临床症状、影像学检查、实验室检查相结合进行确诊。

1.1.3 ABCD2评分标准

①年龄≥60岁为1分；②TIA发作后首次收缩压>140mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg为1分；③单侧肢体无力为2分，不伴肢体无力的言语障碍为1分，其它症状为0分；④症状持续≥60 min为2分，10~59 min为1分，<10 min为0分；⑤合并糖尿病为1分，总分为7分[2]。以4分为界探讨ABCD2评分对TIA后脑梗死进行预测的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。

1.2 检查方法

1.2.1 磁共振检查方法

采用美国GE Signa 1.5T超导型磁共振扫描仪，标准头线圈。所有患者均进行常规头部横断位、冠状位及矢状位扫描，SE T1WI、FSE T2WI，液体反转恢复序列（FLAIR），同时进行单次激发平面回波成像（SS-EPI）序列，b=1 000 s/mm2，获取DWI图像。

1.2.2 头颈CTA检查方法

采用荷兰Phillip公司生产的Brilliance 64排螺旋CT扫描机，患者检查前禁食4~6h，仰卧于检查床上，于前臂静脉内放置18 G留置针并连接高压注射器，团注非离子型造影剂100~120 mL，速率3.0～3.5 mL/s，扫描范围：由主动脉弓部至颅顶；扫描方向：足头侧；扫描参数为：层厚：0.625 mm，螺距：1.375∶1，扫描视野：25 cm。扫描条件：电压120 kV，电流：300~ 330 mA。矩阵512×512，层间距0.375 mm。

1.2.3 图像后处理

由两名影像副主任医师分别应用 Extended Brilliance Workspace 3.0工作站，通过AVA、VR、CPR与MIP等三维重建技术结合原始图像对头颈部病变进行综合分析，通过取平均值及协商的方法，计算出狭窄程度及判定引起狭窄的原因。

1.2.4 狭窄程度的判定标准

按照北美症状性颈动脉内膜切除术试验方法 （NASCET）[3]计算狭窄程度，狭窄率（%）=（1－狭窄段直径/狭窄远端正常直径）×100%。以狭窄率≥50%为中、重度狭窄。

1.2.5 责任动脉的确定

由两名临床高年资医师采用盲法判定责任动脉，出现与临床症状相对应的血管狭窄判定为责任动脉，遇多支动脉狭窄时，以其中与临床症状相对应的狭窄率最高者判定狭窄程度，意见不一致时，通过协商解决。

1.2.6 统计学处理

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，以短期内诊断脑梗死为金标准，采用配对McNemar检验评价平行试验和序列试验的效能，分别计算ABCD2评分及头颈动脉狭窄程度对TIA后脑梗死预测的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 通过ABCD2评分预测TIA后早期脑梗死与实际脑梗死对照

所有TIA患者的ABCD2评分＜4者100例；评分≥4者61例，以4分为截断点预测TIA患者7天内脑梗死发生的敏感度为90.91%，特异度为89.62%，准确度为90.06%，阳性预测值为81.96%，阴性预测值为95.00%。由表1可以看出通过ABCD2评分≥4预测TIA患者发生早期脑梗死与实际发生脑梗死的例数对比，二者间差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 ABCD2评分预测早期脑梗死与实际脑梗死例数比较（例）

2.2 通过头颈动脉狭窄程度预测TIA后短期脑梗死与实际脑梗死例数对照

2.2.1 头颈动脉CTA检查结果

除15例患者头颈动脉CTA检查结果阴性外，所有患者头颈动脉均有不同部位和程度狭窄，头颈责任动脉狭窄率≥50%的TIA患者58例。

2.2.2 头颈动脉狭窄程度预测TIA后短期脑梗死与实际脑梗死比较

由表2可以看出通过头颈动脉狭窄率≥50%预测的TIA患者短期内发生脑梗死例数与实际发生脑梗死的例数比较，差异无统计学意义，其预测的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为：89.09%、91.51%、90.68%、84.48%、94.17%。

表2 头颈动脉狭窄程度预测TIA后早期脑梗死与实际脑梗死比较（例）

2.3 平行和序列试验结果

以7天内诊断脑梗死为金标准，分别计算ABCD2评分、头颈动脉狭窄≥50%对脑梗死预测的平行试验和序列试验，总的敏感度和特异度见表3。

表3 两种方法预测TIA后短期脑梗死的比较

3 讨论

3.1 短暂性脑缺血发作影像学研究的主要方向

短暂性脑缺血发作的研究起自20世纪50年代，经过长时间演变，美国心脏协会（AHA）、美国卒中协会（ASA）于2009年6月在《Stroke》杂志上发表新指南，提出TIA的新定义[4]：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。随着新定义的提出及影像学诊断技术的进步，TIA的临床表现、发病机制和影像学表现之间的内在联系是今后研究的方向。本研究通过TIA患者的临床表现、ABCD2评分及影像学表现探究其病因、推断短期预后，为指导治疗及预防脑梗死提供可靠依据。

3.2 ABCD2评分的预测价值

Rothwell等[5]研究认为TIA后7天内发生脑梗死的风险能被预见，并提出ABCD评分法。Johnston等[2]对ABCD评分标准进行了改良，衍生出了ABCD2评分；并有文献[6]研究发现ABCD2评分≥4分与TIA后发生脑血管或心血管相关事件明显相关；国内有人研究同样具有TIA的症状，ABCD2评分≥4时7天内出现DWI阳性的机率高[7]，故本研究以4分为切入点，进行TIA患者7天内发生脑梗死事件的预测，发现ABCD2评分对于TIA患者7天内脑梗死的预测价值具有较高的灵敏度，但特异度相对略低。

3.3 头颈责任动脉狭窄度对TIA后早期脑梗死的预测价值

根据头颈CTA影像学结果及国外学者[8]的研究结果，以责任动脉狭窄程度≥50%来对TIA患者7天内发生脑梗死进行预测。经研究发现，通过TIA患者责任动脉狭窄程度≥50%来预测早期脑梗死的敏感度略低，但特异度较高。

3.4 两种方法联合应用、综合分析的价值

平行试验可增加敏感度减少漏诊机会，序列试验可增加特异度减少误诊的机会，本研究表明：ABCD2评分≥4及头颈责任动脉狭窄率≥50%的TIA患者7天内发生脑梗死的可能性约99.12%（图1），在临床上需积极治疗，甚至采取溶栓或血管腔内治疗等措施；ABCD2评分<4及头颈责任动脉狭窄率<50%的TIA患者7天内发生脑梗死的可能性很小，在治疗方面可以选择风险小的治疗方案。

综上所述，临床ABCD2评分与头颈CTA血管解剖方面的病变结合起来，是评价TIA患者的早期预后的最佳方案，并在TIA治疗方法的选择中发挥重要的作用。两种方法各有优缺点，在临床中应联合应用。

[1]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[2]Johnston SC,Rothwell PM,Nguyen-Huynh MN,et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack[J].Lancet,2007,369(9558):283-292.

[3]The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Steering Coaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with higher grade carotid stenosis[J].N Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[4]Eason JD,Saver JL,Albers GW,et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack:A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council;Councilon Cardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Councilon Cardiovascular Nursing;and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurolygists[J].Stroke,2009,40（6）:2276-2293.

[5]Rothwell PM,Giles MF,Flossmann E,et al.A simple score (ABCD)to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack[J].Lancet,2005,366（9479）:29-36.

[6]Holzer K,Feurer R,Sadikovic S,et al.Prognostic value of the ABCD2score beyond short-term follow-up after transient ischemic attack(TIA)—a cohort study[J].BMC Neurology,2010,10:50.

[7]孙静华，刘海霞，付英杰，等.TIA的临床特征及ABCD2评分与磁共振弥散加权成像的关系[J].实用放射学杂志，2011，27（7）：982-985.

[8]Sheehan OC,Kyne L,Kelly LA,et al.Population-based study of ABCD2score,carotid stenosis,and atrial fibrillation for early stroke prediction after transient ischemic attack:the North Dublin TIA study[J].Stroke,2010,41(5):844-850.