膀胱非上皮性良性肿瘤的影像学诊断

孙晓东，白卓杰，丁怀银，卜顺林，汤 为

（1.东南大学附属南京江北人民医院放射科，江苏 南京 210048；2.东南大学附属南京第二人民医院放射科，江苏 南京 210003）

膀胱非上皮性肿瘤临床少见，其良性的非上皮性肿瘤更为少见。文献报道多为个案报道，影像报道甚少。现收集南京市第二人民医院和我院1999年1月—2012年1月经手术病理证实的膀胱非上皮性良性肿瘤8例，分析其CT和MRI表现并复习相关文献，探讨其影像学特征，以提高对该类肿瘤的术前影像学诊断水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料

1999年1月—2012年1月，经泌尿外科手术后病理诊断为膀胱非上皮性良性肿瘤8例，其中平滑肌瘤5例，女4例，男1例；副神经节瘤2例，均为男性；血管瘤1例，为男性。年龄25~64岁，平均36岁。临床主要症状：膀胱非上皮性良性肿瘤除副神经节瘤有时具有排尿时头痛、头晕、心悸、出汗和高血压等特定的临床表现外，其他的膀胱非上皮性良性肿瘤均无明显的临床特征。

1.2 检查方法

5例患者全部行CT和MRI检查，CT设备使用西门子SOMATOM Sensation 16层和西门子SOMATOM Sensation 64层螺旋CT。标准扫描式，120 kV，100～250 mAs。探测器组合16 mm×1.5 mm，螺距0.6～0.9，重建矩阵512×512，重建视野250 mm，放大倍数1.2；患者取仰卧位，扫描范围从髂嵴至耻骨联合下缘；扫描层厚为5～10 mm，层距5～10 mm；8例均行多方位多平面重建 （MPR）影像后处理。MRI采用东芝Vantage 1.5 Tesla超导磁共振仪和日立AIRIS-Ⅱ 0.3 Tesla永磁型磁共振仪，均行平扫及增强扫描。平扫行常规T1WI及T2WI扫描，增强扫描对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gadoinium-DTPA，Gd-DTPA），剂量0.1 mmol/kg体质量，注射流率1～2 mL/s，经肘静脉注射后轴位、矢状位、冠状位SE T1WI扫描。扫描参数：T1WI：TE 24/20 ms，TR 600/400 ms；T2WI：TE 120/ 110，TR 3 500/4 000 ms。

2 结果

2.1 肿瘤部位

本组8例膀胱非上皮性良性肿瘤中，膀胱平滑肌瘤5例，其中4例发生于膀胱三角区（图1~3），1例发生于膀胱后壁。副神经节瘤2例，1例发生于膀胱三角区（图5~7），1例发生于膀胱后壁。血管瘤1例，发生于膀胱侧壁（图9，10）。

2.2 肿瘤的大小及形态

8例膀胱非上皮性良性肿瘤中最大直径约5 cm左右，为膀胱平滑肌瘤（图1~3）；最小直径约1 cm左右，为膀胱血管瘤（图9，10）；瘤体均形态规则，呈圆形或卵圆形。8例肿瘤中，6例可见瘤体表面光滑的黏膜覆盖。

2.3 肿瘤的密度及信号

5例膀胱平滑瘤CT平扫密度均均匀一致，4例表现为T1WI呈均匀的等信号（图2），1例表现为不均匀的低信号。3例表现为T2WI均匀的低信号（图3），同盆壁肌肉信号强度一致，2例表现为T2WI不均匀的低信号。2例膀胱副神经节瘤CT平扫密度及MRI信号均匀一致，增强后中度强化（图7），T2WI明显的高信号。1例血管瘤CT平扫时密度与正常膀胱壁完全一致，增强后明显强化（图10）。

2.4 肿瘤邻近的膀胱壁及其周围组织结构改变

8例膀胱非上皮性良性肿瘤邻近的膀胱壁均无增厚、僵硬，膀胱黏膜连续，完整。膀胱壁周围的脂肪间隙清晰，与邻近的组织结构分界清。

3 讨论

3.1 膀胱非上皮性良性肿瘤的病理与临床

膀胱非上皮性肿瘤临床十分少见，约占膀胱肿瘤的5%左右，可分为膀胱非上皮性良性肿瘤和膀胱非上皮性恶性肿瘤[1]。非上皮性良性肿瘤主要有平滑肌瘤、副神经节瘤、血管瘤等，其中平滑肌瘤是膀胱非上皮性良性肿瘤中最为常见的。好发于30~50岁的女性，约为男性的4倍。根据肿瘤与膀胱壁的关系，可将其分为瘤体向腔内生长（黏膜下型60%），瘤体向腔外生长 （浆膜下型30%），瘤体位于膀胱壁内生长（壁间型10%）[2，5-6]。膀胱副神经节瘤又称肾上腺外嗜铬细胞瘤，是一种相对罕见的肿瘤，起自膀胱壁内的副交感神经节细胞，发生率约占所有膀胱肿瘤的0.06%[3，7]。膀胱非上皮性良性肿瘤发生于间叶组织，一般外有膀胱移行上皮，膀胱镜下活检，不容易取到深部组织。本组8例患者膀胱镜下仅仅见到光滑的膀胱黏膜隆起，均未取到深部组织。膀胱非上皮性良性肿瘤除某些膀胱副神经节瘤会表现出典型的临床症状，譬如头痛、心悸、头晕或出汗。症状通常出现在排尿过程中或者排尿后几分钟。因此排尿时阵发性的高血压，需要考虑到膀胱副神经节瘤的诊断[3]。其它的膀胱非上皮性良性肿瘤多无明显的临床症状,往往在体检时或做其它疾病检查时偶然发现。

3.2 膀胱非上皮性良性肿瘤的影像学表现

笔者对病理证实的8例膀胱非上皮性良性肿瘤的影像学表现进行了回顾性分析以及对近10年来国内外有关膀胱非上皮性良性肿瘤的文献进行了复习。归纳了膀胱非上皮性良性肿瘤具有的影像学特点：①肿瘤部位：由于膀胱非上皮性良性肿瘤发生于膀胱的间叶组织，主要来源于肌肉、血管、神经、淋巴等组织[1]。而这些间叶组织均位于膀胱的黏膜下，所以膀胱非上皮性良性肿瘤表面均有光滑的黏膜覆盖。膀胱镜下活检一般不容易取到深部的肿瘤组织。膀胱三角区是膀胱平滑瘤的相对好发的区域，膀胱后壁则是膀胱副神经节瘤的相对好发的区域。本组5例膀胱平滑肌瘤中有4例发生于膀胱三角区，2例副神经节瘤均发生于膀胱的后壁。②肿瘤的密度及信号特点：膀胱非上皮性良性肿瘤一般密度及信号均匀，很少囊性变、出血、坏死等。膀胱平滑肌瘤与子宫平滑肌瘤的密度和信号类似，T1WI呈等或低信号，T2WI呈低信号，与盆壁信号基本一致是膀胱平滑肌瘤的特征性表现。当瘤体较大时可伴有各种退行性改变，CT及MRI上具有各自相应的影像学表现。增强后膀胱平滑肌瘤轻到中度的强化[2]。膀胱副神经节瘤由于肿瘤往往比较小，所以密度及信号均匀，很少有出血、坏死、囊性变，这点与肾上腺的嗜铬细胞瘤有所不同。增强后呈富血供的肿瘤改变，这点与肾上腺的嗜铬细胞瘤的强化特点完全一致，而且这也是膀胱副神经节瘤的特征性表现[7]。膀胱血管瘤极其罕见，CT平扫难以发现，除非很大，增强后明显强化，由于肿瘤比较小，往往明显均匀性强化。膀胱非上皮性良性肿瘤在增强后瘤体表面可出现黏膜线样的强化，这也进一步的提示肿瘤位于膀胱的黏膜下。③肿瘤的形态特点：膀胱非上皮性良性肿瘤瘤体多为圆形或卵圆形，形态规则，少数肿瘤较大可呈分叶状。由于膀胱非上皮性良性肿瘤位于膀胱黏膜下方，表面有正常的膀胱黏膜组织覆盖，所以膀胱非上皮性良性肿瘤无论肿瘤的大小，表面都很光滑，边界均相当清楚，无侵蚀表现。④肿瘤邻近的膀胱壁改变：膀胱非上皮性良性肿瘤邻近的膀胱壁一般无增厚，无侵蚀，无僵硬，膀胱黏膜连续、完整。⑤肿瘤周围的组织结构改变：膀胱壁周围的脂肪间隙清晰，与邻近的子宫、前列腺分界清[2]。

3.3 膀胱非上皮性良性肿瘤的鉴别诊断

膀胱非上皮性良性肿瘤需与以下肿瘤鉴别：①膀胱上皮性肿瘤：膀胱上皮性肿瘤在膀胱肿瘤中最为常见，而且以膀胱移行细胞癌最为多见。膀胱癌往往表现为膀胱黏膜表面的肿块或结节突入膀胱腔内，或膀胱黏膜的局限性不规则增厚。向腔外生长时，膀胱壁受侵、中断、破坏、僵硬。膀胱壁周围脂肪间隙受侵、模糊。膀胱癌临床上多有无痛性的肉眼血尿，这些均有助于膀胱非上皮性良性肿瘤的鉴别[1]。②膀胱非上皮性恶性肿瘤：横纹肌肉瘤是发生于非横纹肌空腔器官的罕见肿瘤，但是膀胱非上皮性恶性肿瘤中最为常见的，由未分化的原始间叶组织组成，恶性程度极高，大部分发生于5岁以前的小儿，主要发生于三角区和后尿道，生长迅速，局部浸润明显，转移早而广泛。临床症状为血尿、排尿困难和膀胱刺激症状。CT及MRI可清楚显示膀胱内葡萄串样分叶状肿块，增强扫描强化明显[4]。③膀胱阴性结石、膀胱内血凝块：二者表现为膀胱腔内的充盈缺损，位置往往可随体位改变而变化。而膀胱非上皮性良性肿瘤位于膀胱腔外黏膜下，一般不随体位的变化而变化。增强扫描膀胱非上皮性良性肿瘤多有强化，结石无强化、血凝块一般亦无强化[4]。

非上皮性良性肿瘤是膀胱非常少见的原发性肿瘤，好发于膀胱三角区及膀胱后壁，密度及信号均匀，形态规则，个别肿瘤具有特定的信号特点，血供相对丰富，邻近的膀胱壁及其周围组织结构无受侵为其重要的影像学特征性改变。上述征象对其诊断及鉴别诊断具有重要的价值。

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