经皮钢板固定治疗胫骨远端骨折

许功效 马学山 王 飞

安徽省红十字朝阳医院，安徽省淮南市 232007

随着人们对生物学内固定术认识的不断加深以及大量的实验和临床研究，在骨折的手术治疗中，保护骨折愈合的生物学环境越来越受重视。近几年，国外学者开展了微创技术治疗骨折的探索，取得一定的经验。自2008年2月－2010年3月，笔者根据生物学内固定的原则，运用微创技术经皮钢板内固定治疗一组胫骨骨折患者，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共36例，左侧12例，右侧24例；男22例，女14例；年龄19～47岁，平均年龄31岁。致伤原因：交通伤26例，跌伤10例。骨折分类（按AO分类法）：A型23例，B型9例，C型4例。开放性骨折9例，伤后至接受手术时间5～10d，平均7d。

1.2 手术方法 患者平卧在可透视X线的手术台上，通过X线机监测骨折复位、固定的情况。先行腓骨切开复位，1/3管型接骨板内固定。在胫骨内踝上方做2.5cm切口，达深筋膜，注意不要切到骨膜；沿胫骨内侧面在皮下深筋膜与骨膜分离，建立皮下隧道，钢板经此隧道置于骨膜表面。在钢板推进的同时对抗牵引小腿，可以顺利地使骨折获得满意的复位，如复位困难，用克氏针经皮撬拔协助复位。螺丝的固定，可用1块等长的钢板在皮外准确定出位置，钢板两端通过上述切口直视下拧入2枚螺钉，骨折处远端各做1cm切口，分别拧入1枚螺钉，通常用6枚螺钉则可。对多段骨折，复位与螺钉的固定遵循上述方法逐段进行。对楔型骨折，骨折块长于5cm，先将远、近段骨折复位固定，然后用2枚螺钉将骨折块固定，因在早期活动之后容易出现旋转移位，故不宜用1枚螺钉固定。对粉碎性骨折，可用点状固定钳经皮协助固定骨折块。

1.3 手术处理 患肢弹力绷带包扎，抬高患肢，术后第2天踝、膝关节不负重功能锻炼。软组织肿胀消退，伤口愈合后，可扶双拐不负重行走；4周后开始扶拐逐渐负重行走；拍X线片见到骨痂生成良好或骨折线模糊时可加大行走路程与负重量，一般在术后8～12周开始。

2 结果

36例患者均获随访，时间6～22个月，平均11个月。术后拍X线片，最早见到骨痂是术后3周，最迟6周，平均3.5周；骨折临床愈合时间13～20周，平均17周。无骨不连、畸形愈合与短缩，也无膝痛表现；钢板固定可靠，未见断裂与松动。根据Mazur踝关节功能评分，术后优良率94.4%。见表1。

3 讨论

20世纪60年代发展起来的AO技术，强调骨折的解剖复位，坚强内固定，骨折断端绝对稳定，早期无痛性功能锻炼。在临床上确实获得了很大的成功，但同时也出现了一些新问题，如应力遮挡导致取出钢板后再骨折、钢板下皮质骨血运破坏等。为解决这些问题近年来出现了强调保护骨折端血运及生物力学要求，追求功能复位（不强求解剖复位）的生物的合理的BO（biological osteosynthesis）技术，实现了由机械力学固定向生物学固定的转变即AO向BO的转变。人们已逐步认识到合理的骨折治疗方法除了维持骨折的机械性稳定的同时还应充分重视局部血运的保护和骨、骨膜组织的保留，以利于骨的愈合［1，2］。目前，尽量减少因骨折部位血供破坏对骨本身的影响，达到生物学固定（BO）已成为共识［3］，BO的原则是尽可能的间接复位，非坚强固定，减轻手术损伤，保留骨折部位血供，有利于骨痂形成和骨折愈合［4］。对于胫骨远端骨折的治疗，因其大多由较高暴力损伤所致，不仅骨质发生明显的破坏，血供受损，周围软组织亦发生严重创伤，再加上此部位软组织较薄弱，本身血供就差［5］，容易造成骨折延迟愈合或不愈合［6］。有些骨折累及干骺端或者通达关节面，应用髓内钉治疗往往固定不确切。而经皮插入接骨板内固定治疗胫骨远端骨折，不但强调了生物学的完整性，而且保证了骨折愈合所需的生物学环境，更加符合生物学接骨术的理念。

表1 Mazur踝关节功能评分

本组36例均采用微创经皮插入接骨板内固定，接骨板置于胫骨内侧，既保护了外侧未受损的软组织，又符合张力带固定原理。由于骨折周围软组织未剥离，骨折断端血供得到了最大程度的保护，同时，接骨板位于骨膜外，减少了对骨折处血供的干扰，由于经皮插入，接骨板长度可适当增加，螺钉固定间距也可适当增宽，可分散应力，提高骨折固定的稳定性。接骨板厚度较传统解剖钢板薄，避免了内固定物位于皮下带来的不适。接骨板提供充分力学稳定，能早期行关节功能锻炼，有利于关节功能恢复［7］。在胫骨固定前，先行腓骨切开复位内固定，维持小腿的长度及肢体的对线，建立外侧柱完整与稳定，利于胫骨的进一步复位。同时腓骨下段（外踝）的解剖复位对保持踝关节正常的生物力学环境亦十分重要。

综上所述，我科使用微创经皮插入接骨板内固定治疗胫骨远端骨折取得了良好疗效。与传统接骨板相比，创伤小，骨折端血供得到最大程度保护，有利于骨折愈合，并发症少，恢复快，大大缩短了住院日，减轻了患者的痛苦及经济负担。表皮戳孔又较传统切开更符合美学的要求。

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