失效模式分析减少非隧道式静脉置管非计划拔管的应用研究

唐 瑶 江海云 魏燕萍 广东省韶关市第一人民医院护理部 512000

针对长期输液、化疗、抢救的患者，非隧道式静脉置管解除了因反复穿刺造成患者的痛苦和心理压力，同时减少各种刺激性药物对血管的损伤，为患者提供了无痛性的治疗途径，体现出重要的临床价值。但新问题即UEX应运而生［1］，导致重新穿刺的痛苦甚至大出血等严重后果。国外一些前瞻性研究曾报道，UEX的发生率为3‰～16‰［2］。因此，延长深静脉置管的时间，有效防止UEX的发生是当前需要解决的主要问题。我院从2011年1月至今对非隧道式静脉置管患者运用FMEA，寻找失效模式，实行效应性分析，建立优化的工作流程，采取前瞻性干预措施进行行为干预，有效减少了UEX的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对照组：选择2010年7月－12月本院普外科、心胸外科、神经外科、ICU、骨科等科室非隧道式静脉置管患者5 738例，按常规进行静脉置管护理。实验组：选择2011年1月－12月普外科、心胸外科、神经外科、ICU、骨科等科室非隧道式静脉置管患者12 603例，进行FMEA。

1.2 方法

1.2.1 确定主题：非隧道式静脉置管维护；明确目标：降低非隧道式静脉置管UEX发生率。

1.2.2 制订非隧道式静脉置管维护流程：核对：医嘱、患者→评估：敷料、皮肤、外露导管、肝素帽情况→告知：更换敷料、肝素帽、输液后封管的目的、意义→准备：操作者、物品→实施：更换敷料、肝素帽、封管→巡视观察与记录：敷料是否干洁、穿刺点是否感染、输液是否通畅。

1.2.3 执行分析并计算RPN值。找出非隧道式静脉置管维护流程中危机值较高的失效模式、失效原因、失效造成的结果，从三个维度分析：失效模式发生的可能性（Occ）、被发现的可能性（Det）、伤害的严重性（Sey）。1分表示：非常不可能发生/非常可能被发现/伤害非常不可能发生；10分表示：非常可能发生/非常不可能被发现/严重伤害非常可能发生。每个失效模式根据发生情况从以上三个维度选择一个分值，三者得分相乘为RPN值即危机值，详见表1。

1.2.4 评估结果。RPN值最高是最需要改善的部分，RPN值最高的失效模式自主拔管，低RPN值的失效模式导管破裂，改善列在最后考虑。表1显示自主拔管为最需要改善的失效模式。

1.2.5 计划改善。自主拔管为最需要改善的失效模式，导管滑脱、堵塞等也在优先改善之列。围绕此失效模式以“降低非隧道式静脉置管UEX发生率”为目标，在UEX伤害未造成之前，优化流程，执行新流程，采取前瞻性的干预措施预防失效；分析、监测、追踪流程改善效果。

1.2.6 获取观察指标。获取自主拔管、导管滑脱、导管堵塞、导管感染、导管破裂的RPN值及非隧道式静脉置管患者UEX发生率作为效果观测指标。

1.2.7 统计分析。结果以均数±标准差表示。数据采用SPSS15.0统计软件包进行统计分析处理，采用配对资料u检验。非隧道式静脉置管患者改善前后RPN值比较详见表2；改善前后UEX发生率比较详见表3。

表2 改善前后非隧道式静脉置管患者RPN值比较±s）

失效模式 改善前 改善后 u P自主拔管 200±14.60 80±12.93 2.689 ＜0.01导管滑脱 140±12.57 60±5.344 2.362 ＜0.05导管堵塞 75±5.310 50±3.619 1.982 ＜0.05导管感染 20±3.689 12±2.069 1.746 ＞0.05导管破裂 14±1.893 8±15.22 1.665 ＞0.05

表3 改善前后非隧道式静脉置管患者UEX发生率比较（‰）

2 结果

2.1 表2显示，改善前后两组患者3个失效模式：自主拔管、导管滑脱 、导管堵塞RPN值比较P＜0.05，差异有统计学意义。自主拔管RPN值明显低于对照组P＜0.01，差异有显著性意义。

2.2 表3显示，非隧道式静脉置管UEX总体发生率：改善前3.48‰，改善后2.38‰，其中两组患者自主拔管、导管滑脱 、导管堵塞发生率比较P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 自主拔管 前瞻性的干预措施：评估UEX高危人群，针对依从性差、烦躁的患者，做好解释，进行合理的指导及心理疏导，解决患者的不适；不能耐受者，适当有效的约束，更换体位时注意防止患者双手自行拔管或使用镇静剂减轻患者的不适感。从表2、表3显示改善前后患者自主拔管RPN值及拔管发生率比较P＜0.05，说明能有效阻止UEX的发生。

3.2 导管滑脱 表3显示，改善前后导管滑脱发生率比较P＜0.05，在于前瞻性的预防重点为：妥善固定导管，固定透明贴，从中心向四周按压，减少滞留在敷料内的空气，加强固定；外露导管标识刻度，每次观察刻度有否移位，判断导管有无滑脱；留在体外的导管呈“S”形或弧形固定，以防受外力牵拉至导管滑脱；护理人员规范操作及必要的家人陪护。

3.3 导管堵塞 临床上预防的重点是观察输液流速，保持滴速50滴/min（特殊药物除外）；保证正压封管，不经导管采血、输血或输入高浓度液体；合理安排输液顺序，注意配伍禁忌，监测血液流变学和凝血指标，根据情况及时采取相应的治疗措施，预防血栓形成，表3显示改善前后导管堵塞发生率比较P＜0.05，说明上述措施预防导管堵塞有明显的作用。

3.4 导管感染 预防感染的关键在于加强置管维护的培训，严格无菌操作，落实相关护理措施；使用非隧道式静脉置管护理单；检测患者穿刺点皮肤有无发红、肿胀、渗液及体温、血常规等感染指标，发现异常及时处理，病情许可尽早拔管等措施能有效减少导管感染。

3.5 导管破裂 干预措施是操作时轻柔、熟练；导管外露部分用透明敷料妥善固定，局部的可视性利于观察导管有无打折、受压等因素致管道内压增高引起导管破裂。表3显示改善前后导管破裂发生率比较P＞0.05，表明运用失效模式分析在减少导管破裂方面没有统计学意义，但也能有效地减少导管破裂的发生。

4 结论

非隧道式静脉置管UEX的发生与医护操作不当、高危患者未进行肢体约束及有效的导管固定、健康宣教不到位等因素有关，为减少UEX的发生，运用FMEA、审视操作流程、寻找失效模式、实行效应性分析、建立优化的工作流程，采取重视评估UEX高危患者、进行健康宣教、改进导管固定方法、保证正压封管及进行有效的肢体约束等积极的前瞻性干预措施，能有效减少UEX的发生。

［1］马虹，田卓民.再谈非计划拔管的原因与预防〔J〕.中华医药杂志，2008，7（4）：67－69 .

［2］方力争，周畔，方强，等.气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析〔J〕.护士进修杂志，2003，18（5）：404－406.