胃癌全胃切除术三种消化道重建方式的对比分析

林志强， 王在国， 胡夏荣， 黄志天， 叶振伟， 俞武生， 郑惊雷， 黄石川， 陈建华

目前，全胃切除术依然是胃上1/3癌及胃底贲门癌治疗的主要手段和首选方法，而全胃切除术后消化道重建方式也一直是该术式研究的重点和热点。本文比较分析68例全胃切除术患者的临床资料，探讨全胃切除术3种消化道重建方式的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月至2009年12月我院共行全胃切除术68例，其中男44例，女24例。年龄28～82岁，中位年龄56.6岁。发病部位:贲门部28例，胃底部16例，底体交界部10例，胃体部8例，皮革胃3例，残胃癌3例。肿瘤类型:胃癌67例，胃恶性淋巴瘤1例。临床TNM分期:Ⅱ期22例，Ⅲ期41例，Ⅳ期5例。所有患者术前均经胃镜、上消化道钡餐及上腹部CT检查，均获病理确诊。

1.2 患者分组

根据不同的消化道重建方式分为3组:Ⅰ组46例，接受Lahey+Braun式食管空肠端侧吻合术;Ⅱ组12例，接受P型空肠袢食管空肠Roux-en-Y吻合术;Ⅲ组10例，接受改良功能性空肠间置代胃吻合术。3组的临床资料均衡，具有可比性。

1.3 手术方法

1.3.1 根治性全胃切除 全组患者均剖腹探查并行常规根治性全胃切除，其中D2 56例，D3 12例。

1.3.2 消化道重建 (1)Lahey+Braun式食管空肠端侧吻合术:将十二指肠残端闭合，距Treitz韧带40～50 cm处空肠袢经结肠前与食管断端行端侧吻合，再将空肠输入袢与输出袢于距食管空肠吻口下方约20 cm处作Braun吻合。(2)P型空肠袢食管空肠Roux-en-Y吻合术:将十二指肠残端闭合，距Treitz韧带约20 cm处切断空肠，游离肠系膜并经结肠前上提远端空肠，将远端空肠距断端约20 cm处与食管端侧吻合，距食管空肠吻合口约15 cm处将远端空肠断端与上提的空肠吻合形成“P”型，在距食管空肠吻合口40～50 cm处将空肠近端与上提的空肠行端侧吻合。(3)改良功能性空肠间置代胃术:将距离Treitz韧带约15 cm和60～70 cm处的空肠作Braun吻合，形成一个长40～50 cm的空肠袢，将袢中间长约20 cm的空肠间置于食管和十二指肠间，并分别行食管空肠和空肠十二指肠的端侧吻合，于食管空肠端侧吻合口远端约3 cm处及十二指肠空肠端侧吻合口远侧约3 cm处丝线适度结扎阻断肠管，完成消化道重建。

1.4 评价指标

观察患者术前及术后12个月的体重及血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白的变化，同时观察患者术后12个月腹泻、腹胀、反流性食管炎及倾倒综合征的发生情况，并按Visick分级标准对术后并发症情况进行分级:Ⅰ级为无症状;Ⅱ级为偶有症状;Ⅲ级为症状明显，但尚可耐受;Ⅳ级为有症状，且无法耐受。

1.5 统计学处理

应用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者手术均获得成功，无手术死亡病例，手术成功率100%。3种消化道重建术式的平均手术时间分别为:Ⅰ组(3.2 ±0.8)h，Ⅱ组(3.6 ±1.0)h，Ⅲ组(3.8+1.2)h，差异无统计学意义(P ＞0.05)。术后均无吻合口瘘发生。

为便于统计分析，我们设定术后12个月为营养指标及并发症观察的总结时段。随访至术后12个月，全组8例死于肿瘤复发转移，6例失访;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组纳入统计的实际例数分别为35、10、9例。各组术后12个月的营养指标及并发症情况见表1、2。

表1 3种消化道重建方式术后12个月营养指标的比较±s)

表1 3种消化道重建方式术后12个月营养指标的比较±s)

营养指标 Ⅰ组(n=35) Ⅱ组(n=10)Ⅲ组(n=9)体重减轻 (kg) 12.50 ±7.30 7.32 ±4.20 3.60 ±2.63血浆总蛋白增加 (g/L)－2.63 ±6.60 2.50 ±7.32 2.88 ±5.48白蛋白增加 (g/L) －3.32 ±4.80 2.13 ±5.30 1.32 ±4.52血红蛋白减少(g/L)4.60 ±2.30 1.13 ±2.62 1.89 ±6.13

表2 3种消化道重建方式术后12个月并发症的比较(例/%)

由表1可见，术后12个月，Ⅲ组体重减轻明显好于Ⅰ、Ⅱ组，Ⅱ组又好于Ⅰ组，均P＜0.05;血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白增加，Ⅱ组及Ⅲ组均好于Ⅰ组(均P＜0.05)，但Ⅱ、Ⅲ组间差异无统计学意义，均 P ＞0.05。

由表2可见，术后12个月Ⅱ组和Ⅲ组腹胀/腹泻、反流性食管炎，倾倒综合征等并发症发生率明显低于Ⅰ组(均P＜0.05)，而Ⅱ、Ⅲ组间差异无统计学意义(均P＞0.05)。但在Visick分级方面Ⅰ组的Ⅰ～Ⅱ级占80.0%(28/35)，Ⅱ组和Ⅲ组的Ⅲ～Ⅳ级分别占90.0%和88.9%，显示Ⅱ、Ⅲ组术后并发症严重程度明显高于Ⅰ组(P＜0.01)，Ⅱ、Ⅲ组间差异不明显(P ＞0.05)。

3 讨论

全胃切除后常出现两方面并发症，即生理代谢性并发症和物理性并发症，多表现为进食量少、消化吸收不良，常导致营养障碍、体重下降、贫血及生活质量下降等，统称为“无胃综合征”。因此，在临床工作中需严格掌握全胃切除术的手术适应证［1］:(1)癌瘤侵犯两个分区以上，尤其是胃体胃底部(MC区)的病变;(2)残胃癌或残胃复发癌;(3)弥漫型胃癌(皮革胃);(4)胃癌呈浸润生长接近胃壁的一半;(5)切胃后残胃容积过小，其生理功能难以维持者。本组病例全部符合全胃切除标准。

关于全胃切除后消化道重建术式的问题，学术界至今尚未形成统一意见，但消化道重建应符合具有正常消化道生理能力，维持患者的营养状况及保证生活质量等要求［2］，应该符合以下原则［3］:(1)形成食物贮库，并有较好的消化和吸收功能，食物贮库向小肠阶梯排空;(2)保持十二指肠食物通过的连续性;(3)防止反流性食管炎;(4)维持较好营养状况和生活质量;(5)手术简便、安全，并发症和病死率低。目前，尚无一种能够全部满足上述要求的重建术式。

全胃切除术传统的消化道重建方式为Lahey+Braun式食管空肠端侧吻合术，但本研究发现该术式术后患者的营养状况较P型空肠食管空肠Rouxen-Y吻合术和改良功能性空肠间置代胃吻合术差，术后并发症也均较后2种方式增多。分析其原因可能包括:(1)该术式虽不切断空肠，但无贮袋储存食物，致使消化道排空加快，从而影响营养成分在小肠内的消化和吸收;(2)食物未经过十二指肠未能与胆汁、胰液及各种胰酶的充分混合，使食物的消化受到影响。所以，目前该术式的临床应用有减少趋势，但因其操作简便，手术时间较短，仍适用于体质较差的患者。全胃切除P型空肠袢食管空肠Roux-en-Y吻合术，因其建立了一个贮袋，起到“营养小胃”的作用，具有储存、混合和延迟食物排空的功能，有利于维持正常的消化功能，改善术后营养状况，但也存在着食物未经过十二指肠与胆汁、胰液及各种胰酶的充分混合而影响食物消化的弊病。改良功能性空肠间置代胃术较P型空肠袢食管空肠Roux-en-Y吻合术更符合解剖生理，同时其保持了肠管神经-肌肉的连续性，食物经过十二指肠与胆汁、胰液充分混合，同时直接刺激了胆汁和各种消化酶的分泌，使营养物质消化吸收更充分。本研究结果显示在体重恢复方面，改良功能性空肠间置代胃术较P型空肠袢吻合术更优，而其他方面差异不明显。由于本组纳入的例数较少，尚需扩大病例数以进一步研究证实。

总之，随着胃肠外科技术的熟练及吻合器的广泛应用，全胃切除后消化道重建在操作上已经变得越来越简单和安全。至于消化道重建方式的选择，本组资料显示:全胃切除 P型空肠袢食管空肠Roux-en-Y吻合术和改良功能性空肠间置代胃术在营养恢复及减少术后并发症方面均优于Lahey+Braun式食管空肠端侧吻合术，但在并发症严重程度上重于后者。

［1］孙燕.国际抗癌联盟“临床肿瘤学”［M］.第5版.北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1992:235.

［2］秦新裕，刘凤林.全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7(1):10-11.

［3］李玉明.全胃切除术后消化道重建方式的选择［J］.实用肿瘤杂志，2008，23(2):101-103.