微创内固定系统治疗严重股骨上段骨折的可行性和效果

谭建文 王鹂翎 罗 昭 钟 婕 黄文欢

（东莞市厚街医院骨科 ，广东 东莞 523945）

股骨近端包括股骨头、颈及转子，受到旋转外力时容易导致股骨颈和转子部位的骨折。股骨近段粉碎骨折是临床上常见的严重股骨上段骨折，约占整个股骨骨折的5%，保守治疗并发症发生率和病死率均较高，手术内固定治疗是首选的方法[1]，并且取得了良好的效果。目前内固定方法及器械很多，现分析我院自2009年至2010年5月应用微创内固定系统（LISS）倒置治疗23例严重股骨近端骨折效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 LISS倒置治疗23例严重股骨近端骨折一般资料，如表1所示。

表1 23例严重股骨近端骨折一般资料

1.2 术前准备

1.2.1 入院处理：所有患者入院后均采用胫骨结节牵引，固定患肢，防止进一步并发症的发生。同时检测生命体征，积极治疗合并症，如高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺炎，稳定病情以提高患者手术耐受能力。

1.2.2 术前备皮，测量大腿周径（髌骨上15cm及25cm处），拍片，测量估计骨折累计长度，选择估计LISS接骨板的尺寸。完善相关实验室检查。查血型、备血。

1.3 手术方法

1.3.1 手术时机

根据患者术前各项检查结果，积极对症处理，提高患者对手术的耐受能力，如无明显手术禁忌证，手术时间在受伤后5h～2d最佳；如有高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺炎等合并症，对症治疗后，术后时间宜在2～10d。

1.3.2 手术步骤

平仰卧位，维持牵引并将小腿屈30°。硬膜外麻醉或者全麻。常规消毒铺巾，C臂透视下复位，以股骨大转子顶点为中心于股骨大转子外侧做纵行切口，严重粉碎骨折必要时也可适当延长切口。切开阔筋膜至股骨骨膜，无需剥离骨膜，用骨膜剥离器沿股骨表面向远侧潜行分离。分离暴露股神经，用湿润的橡皮膜将股神经及周围软组织牵开保护，先将骨折块复位用克氏针临时固定。再依据右侧股骨近段骨近侧选用左侧股骨远段LISS倒置后插入，钢板长度是选9孔还是13孔依骨折累及范围而定。C型臂机下透视观察骨折复位的位置情况，如果位置可，分别于骨折远端和近端打入3～4枚锁定螺钉固定。术毕冲洗伤口，彻底止血，置引流管，逐层缝合切口。术中统计失血量，及时予以输血、补液等处理。

1.4 术后处理

卧床，无须外固定；应用抗生素预防感染，应用肝素抗凝，防止长期卧床导致下肢静脉血栓形成，抗生素及肝素用3～7d；术后3～4d后开始做被动屈髋屈膝动作，也可使用CPM机进行功能锻炼；24～72h视引流情况拔除引流管。6周后可扶拐下行部分负重练习，根据患者情况适当逐渐增加负荷。

1.5 术后疗效观察

1.5.1 所有患者分别在术后1个月～1年摄X线片，前3月半月1次，第2个3个月1月1次，6个月以后则隔月1次，观察骨痂生成及骨折愈合情况，钢板位置有无松动，螺钉有无脱落等。

1.5.2 末次随访采用Parker-Palmer活动能力评分。如表2所示。

2 结 果

2.1 23例患者随访10～15个月，行X线片复查，骨折全部愈合，愈合时间如表3所示。骨痂出现于（2.23±1.36）周，形成骨痂包绕时间均值为（6.34±2.15）周，完全愈合时间均值为（27.68±4.68）周，此时患者活动已经基本无障碍，髋、膝关节屈伸范围基本正常。

表2 Parker-Palmer评分

表3 23例患者X线片复查骨折愈合时间

2.2 末次随访采用Parker-Palmer活动能力评分情况，如表4所示。以Parker-Palmer活动能力评分评价功能，患者随访至肢体功能基本恢复正常、Parker-Palmer评分为（7.88±1.25）分的时间均值为（27.68±4.68）周。

表4 末次随访采用Parker-Palmer活动能力评分情况

3 讨 论

由于股骨近端解剖和功能上的特殊性，治疗上应该注重解剖和功能的双治疗。保守疗法是卧床行患肢牵引，患者的住院时间长、愈合后较多发生髋内翻、外旋短缩畸形或膝关节僵硬，并发症发生率和病死率较高[2]。因此近年来更多医生主张行早期内固定治疗[3]。LISS接骨板治疗股骨近端骨折是近年来的新技术，在高龄骨质疏松患者中得到了广泛应用，其以创伤小，患者耐受性好，使很多不能耐受髓内固定系统手术的患者得以早期手术的机会，防止了保守治疗带来的并发症，提高的手术治疗的有效率，降低了手术治疗股骨近端骨折的病死率。

由于普通加压钢板对周围血液供应破坏较大，对术后的恢复、并发症的防治不利，人们将微创技术应用于股骨近段粉碎骨折，LISS进入我国后较早用于股骨远端、胫骨近端骨折的固定，受其启发，将LISS倒置后用于股骨近段粉碎骨折也是可行的[4,5]。

LISS是基于微创外科原则，最新发展的一类新型的内固定系统，它汲取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点；将LISS倒置固定得到了良好的效果，可与髓内固定系统的效果相媲美，并且患者耐受性好，术后的并发症少。本研究中23例股骨上段严重骨折经微创内固定系统的治疗，均得到治愈。骨痂出现于（2.23±1.36）周，形成骨痂包绕时间均值为（6.34±2.15）周，完全愈合时间均值为（27.68±4.68）周，此时患者活动已经基本无障碍，髋、膝关节屈伸范围基本正常。患者随访至肢体功能基本恢复正常、Parker-Palmer评分为（7.88±1.25）分的时间均值为（27.68±4.68）周。

LISS接骨板可借助于精确瞄准器经皮探入，因此可以在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定，体现了微创外科技术的原则，很好的解决了骨折固定后的稳定性与内固定器械对骨折部位血供的干扰等问题[6]。

[1]韩宁,孙贵新,李增春,等.PFNA及倒置LISS钢板治疗股骨近端骨折的对比研究[J].中华骨科杂志,2011,31(8):871-876.

[2]季卫平,徐龙伟,蒋李青,等.倒置LISS在股骨近段粉碎性骨折中的应用[J].中国中医骨伤科杂志,2007,15(6):19-21.

[3]姜保国,张殿英,付中国.股骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(5):484-487.

[4]霍华春,祝文刚,王炳军.微创理念手术治疗老年股骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(5):431-432.

[5]张庆林,李江,涂青虹,等.加长型Gamma钉内固定治疗股骨粗隆间合并股骨上段骨折[J].实用骨科杂志,2010,16(2):130-132.

[6]杨鹏,史建民.加长型动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折并股骨上段骨折[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(7):113-114.