硬膜外阻滞对老年腹腔镜胆囊切除患者围术期心肌损伤的影响

崔中伟

(徐州市第六人民医院麻醉科,江苏 徐州 221006)

心肌损伤是老年人手术时的常见并发症,不利老年人术后的康复,腹腔镜胆囊切除应激反应强烈,更易发生心肌损伤。本研究观察心肌细胞损伤标记物心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)和心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)的变化来探讨不同麻醉方法对老年人行腹腔镜手术患者心肌损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例择期行腹腔镜胆囊切除术的手老年患者,ASAⅠ～ Ⅱ 级。其中男 25例 ,女 15例 ,年龄 64～ 78岁 ,体重 55～ 76kg,所有患者既往均无高血压和心、脑血管疾病病史。将患者随机分为 GA组和 GEA组 ,每组20例。

1.2 麻醉和镇痛方法

GA组实施全身麻醉,GEA组全麻复合硬膜外麻醉。GEA组在全麻诱导前行硬膜外穿刺,间隙选择 T8～9,局麻药选用2%的利多卡因,确定硬膜外麻醉有效后再行全麻诱导。两组患者全麻诱导均采用静注依托咪酯 0.2～ 0.3mg/kg、芬太尼3～ 4μ g/kg、顺式阿曲库铵 0.1～ 0.15mg/kg,诱导成功后插入气管导管,维持采用吸入1%～ 3%七氟醚,静脉泵注丙泊酚 4～ 6mg˙kg-1˙h-1、瑞 芬太尼 5～ 10μ g˙kg-1˙h-1和顺式阿曲库铵 0.1～ 0.2mg˙kg-1˙h-1。GEA组每小时持续经硬外导管注入2%利多卡因6mL直至手术结束。GA组单纯用全麻,全麻诱导和维持方案与 GEA组相同,两组患者术中出血均 ＜200mL,手术时间 ＜2h,维持输液以复方乳酸钠和中分子羟乙基淀粉,保持两组患者的血流动力学平稳,并用肌松监测仪监测使两组患者都达到相同的肌松程度。所有患者手术后均采用 PCA镇痛泵持续静脉镇痛。

1.3 监测

接 Philips多功能生命体征监测仪连续监测 BP、SpO2、HR、 ECG和 PETCO2,维持 PETCO2在 30～ 40mmHg,以复方乳酸钠和中分子羟乙基淀粉维持输液,维持两组患者血流动力学平稳,观察麻醉时间(全身麻醉诱导至拔除气管导管)、手术时间 (切皮开始至缝皮结束 )。对于 M AP的变化超过±20%和出血量超过200mL者均排除在本研究之外。

1.4 样本采集和项目测定

两组患者于麻醉前 (T0)、手术结束时(T1)、术后4h(T2)和术后 8h(T3)时抽取非输液侧静脉血,采用酶联免疫(ELISA)法检测血浆 cTnI、CK-MB的变化情况 (试剂盒和仪器由美国 BECKM AN公司提供)。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 围术期患者一般情况、麻醉时程、手术时程和 SpO2的变化

两组患者围术期一般情况、M AP差异无统计学意义,SpO2维持在95%以上,见表1。

表1 患者一般情况 ±s,n=20)

表1 患者一般情况 ±s,n=20)

组别 性别(男 /女) 年龄(岁) 体重(kg) 麻醉时间(min) 手术时间(min) SpO2(%)GEA组 18/1271± 662± 9121± 2590± 1897± 2 GA组 19/1170± 761± 10119± 2892± 1797± 2

2.2 术中患者血流动力学的变化

两组患者术中 M AP和 HR保持平稳,组间差异无统计学意义。

2.3 心肌损伤标记物的变化

两组患者的血浆 cTnI和 CK-MB浓度在手术结束后逐渐升高,与 GA组相比,GEA组的血浆 cTnI和 CK-MB浓度在 T1～ T3各时点显著降低 (P ＜ 0.05),见表2。

表2 围术期细胞损伤标记物的变化 ±s,n=20)

表2 围术期细胞损伤标记物的变化 ±s,n=20)

与 T0比较,*P ＜ 0.05;** P ＜0.01;与 GA组比较,△P ＜0.05。

3 讨论

手术和麻醉可引起机体强烈的应激反应,表现为代谢和内环境紊乱 ,儿茶酚胺分泌增多,心肌耗氧量增加,容易发生心肌缺血和心肌损伤。研究证明围术期心肌损伤是老年手术患者死亡的主要原因之一[1]。因此提高老年患者围术期安全性,实时监测、早期诊断、及时处理心肌损伤甚为重要。心肌肌钙蛋白(cTnI)是一种心肌收缩调节蛋白,心肌细胞损伤时可释放至细胞外,且在心肌损伤早期即可表达,具有心肌特异性和极高敏感性的特点[2],现已成为判断围术期心肌损伤的金标准[3],而且能准确评估心肌损伤的程度[4]。本研究发现,硬膜外复合全麻组的 cTnI和 CK-MB浓度在手术后显著低于单纯全麻组,可能由于硬膜外阻滞抑制了交感神经的活性,可改善冠状动脉的血液供应,增加冠状动脉的血流量和心肌氧的供应[1]。另一方面硬膜外麻醉能够有效地阻断各种刺激对心交感神经的兴奋,使心率减慢,心肌收缩力减弱,外周血管阻力降低,心脏前后负荷下降,从而使心肌耗氧量下降[6]。本研究还发现,即使在手术结束后 8h,GEA组 cTnI和 CK-MB浓度的仍然低于 GA组,可能是由于一方面cTnI和 CK-MB升高后下降较慢 ,另一方面硬膜外阻滞可以减轻应激反应引发的血小板活化和凝血机制的激活,同时局麻药吸收入血可直接影响血小板的聚集功能,从而改善高凝状态和老年患者的血液流变学状态[7],从而进一步减少了心肌损伤。本研究结果揭示,在腹腔镜胆囊切术的老年患者应用全麻复合硬膜外麻醉可以改善患者心肌氧供和氧需的平衡,减少心肌损伤的发生。

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