七氟醚与丙泊酚复合瑞芬太尼用于乳癌根治术的麻醉比较

徐兰华,李淑萍,王 梅,王立伟

(1.徐州市中心医院麻醉科,江苏 徐州 221009;2.新疆自治区黄河路中医院麻醉科,新疆自治区 830000)

乳腺癌根治术麻醉要求患者术中血流动力学稳定,术后苏醒迅速完全,但对肌肉松弛要求不高。喉罩代替气管插管可以降低呼吸道并发症,血流动力学平稳。本研究观察七氟醚麻醉和瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于乳腺癌根治术患者的术中血液动力学及麻醉恢复情况,以期为临床麻醉选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择乳腺癌根治术患者,40例,ASAⅠ级或Ⅱ级 ,年龄40～ 60岁,均为女性 ,体重指数≤ 30kg/m2,肝、肾、肌肉功能未见异常,麻醉前神志状态及心理活动正常,无所用药物过敏史。随机分为两组,每组20例,七氟醚组 (S组 )丙泊酚和瑞芬太尼组(PR组)。

1.2 麻醉方法

术前肌肉注射安定0.2mg/kg及阿托品0.02mg/kg。入室后做桡动脉穿刺监测有创血压、心率(HR)和指端血氧饱和度。常规监测听觉诱发电位指数(AEPI)。两组麻醉诱导方法相同,顺序静注咪达唑仑0.05mg/kg,芬太尼 4 μg/kg,丙泊酚2mg/kg,顺式阿曲库胺 0.15mg/kg。根据体重选择置入不同型号喉罩,机械通气,并调整潮气量 8～ 10mL/kg,麻醉中维持呼气末二氧化碳分压在35～ 40mmHg。七氟醚组吸入低流量七氟醚维持麻醉,方法是诱导后先行高流量通气(5.0L/min),七氟醚挥发罐输出浓度为 2.5%,当呼气末浓度达1.9%时改为低流量(0.5L/min)调整七氟醚吸入浓度使呼气末浓度为1.0 M AC,在手术结束时关闭七氟醚,并吸入纯氧5.0L/min,在七氟醚呼出气体末浓度为0.2MAC时手控呼吸,并观察记录呼吸恢复情况。PR组麻醉维持应用瑞芬太尼 0.1 μg/(kg˙min),在静注异丙酚 2mg/kg诱导后 6min 9mg/(kg˙min),40min后 7mg/(kg˙min),采用输液泵恒速输注丙泊酚,手术结束时停止丙泊酚和瑞芬太尼输注,两组术中维持均未使用肌松药。

1.3 项目观察

记录麻醉诱导前,置入喉罩后即刻,手术切片即刻,手术开始后 5min,10min,15min,30min各时点 SBP、DBP、HR、AEPI等。记录患者自主呼吸恢复时间 (即术终停麻醉药至自主呼吸恢复时长),拔除喉罩时间(拔除喉罩标准为:潮气量满意,脱机后 PETCO2＜50mmHg并且 SpO2＞ 95%),Aldrete评分达9分时间和 PACU停留时间。Aldrete评分为意识 (完全清醒2分;对呼唤姓名有反应为 1分;对呼唤姓名无反应为0分),指令活动 (四肢活动自如2分;两个肢体可活动1分;四肢均不能活动为0分),呼吸 (自主呼吸2分;呼吸困难、表浅或受限为1分),循环功能 (血压波动幅度≤基础值20%为 2分,基础值20%≤血压波动幅度≤基础值50%为1分,血压波动幅度≥基础值 50%为0分 )及血液氧合情况(呼吸空气时 SpO2＞ 92%为 2分,吸纯氧时 SpO2＞ 92%为 1分;吸氧时 SpO2≤92%为0分)等五个方面,总分为10分。离开 PACU标准:①Aldrete评分≥ 9分;②能辨别方向和位置;③无活动性出血;④生命体征平稳至少 10min。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

两组患者体重,年龄,性别,手术时间,手术过程比较差异无统计学意义,见表1。

表1 两组一般情况及手术情况的比较 ±s,n=20)

表1 两组一般情况及手术情况的比较 ±s,n=20)

组别 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min)S 组 50.7± 1.8159.3± 6.8280.7± 9.34 PR组 49.0± 1.3256.0± 5.4583.0± 12.2

2.2 两组术中 SBP、DBP、HR、AEPI与诱导前比较

其中两组在插入喉罩时、手术切皮即刻、手术5min,10min,30min SBP、DAP均降低,差异有统计学意义(P＜0.05),而组间比较差异无统计学意义;PR组较 S组HR降低,两组间差异有统计学意义 (P＜0.05),见表2。

表2 两组术中各时点 SBP、DBP、HR、AEPI比较 ±s,n=20)

表2 两组术中各时点 SBP、DBP、HR、AEPI比较 ±s,n=20)

与诱导前比较,*P ＜0.05,# P ＜ 0.01;与 PR组比较,△P ＜ 0.05,☆ P ＜ 0.01。

2.3 两组麻醉恢复情况的比较

S组自主呼吸恢复时间 (5.33±2.84)min短于 PR组(7.60± 2.42)min(P ＜0.05)。但拔除喉罩时间两组差异无统计学意义。S组 Aldrete评分达到9分时间 (19.93±6.53)min长于 PR组(15.60±4.62)min(P ＜ 0.05),PACU停留时间 (29.73± 6.32)min长于 PR组 (25.27± 4.82)min(P ＜ 0.05),见表3。

表3 两组麻醉恢复情况比较 ±s,n=20)

表3 两组麻醉恢复情况比较 ±s,n=20)

与 PR组比较,*P＜0.05。

3 讨论

随着社会及医疗技术的发展,人们生活节奏加快,希望一些中小手术能尽快出院,临床出现了快通道麻醉的概念,即患者可以直接进入二级病房,而绕过麻醉后监护室,迅速达到出院标准[1]。

七氟醚是一种强效挥发性麻醉药,对呼吸道刺激小,血/气分配系数是0.63～ 0.69,与其它挥发性麻醉药相比,其可控性强,有麻醉起效和恢复都很快的优点[2,3]。瑞芬太尼是一种超短效阿片类镇痛药。它在人体内主要经非特异性酯酶代谢而不依赖肝肾功能,其起效快,作用短暂、镇痛作用强、恢复快[4]。Recart等报道阿片类药物与吸入麻醉药联合应用,能减少麻醉药的用量,采用持续输注技术,能减少催眠药的需要量[5]。

异丙酚是一种短效的静脉全麻药。该药麻醉效能强、起效迅速、持续时间较短短、苏醒迅速而平稳,而且不良反应少,会降低交感神经活性;但它对循环系统有较强的抑制作用。而异丙酚的抑制循环作用和药物注射速度和剂量呈正相关。瑞芬太尼为一种新型的芬太尼衍生物,起效迅速,静注后1min即迅速达到血脑平衡,作用持续时间短、消除快,重复或长期用药并无蓄积作用,适合持续输注[6]瑞芬太尼与异丙酚联合应用不仅能抑制气管插管时的强烈的应激反应,还能获得满意的麻醉深度。

在本研究中,我们应用喉罩管理气道,由于其对血流动力学的影响较气管插管小,减少了气管插管置入时及拔管呛咳、躁动和较深麻醉。术中麻醉维持采用吸入七氟醚或者异丙酚与瑞芬太尼联合应用,均能较好地维持麻醉深度同时保持血流动力学的稳定,期间未发生不良反应。在七氟醚吸入麻醉中,患者清醒除与七氟醚的理化特性有关外,还与麻醉持续时间、新鲜气流量、终止麻醉时吸入全麻药的浓度、心排血量、有效肺泡通气量以及其他药物的相互作用相关。七氟醚能维持血流动力学平稳这可能与七氟醚除产生全麻作用外,还同时具有扩血管及镇痛作用有关。张野等[7]报道,七氟醚可以延迟心肌缺血引起的心肌挛缩时间,具有对抗缺血性损伤作用。与异丙酚麻醉相比具有心肌保护作用,主要表现在减少心律失常、减少梗死面积,提高心功能[8]。有文献报道[9]七氟醚可直接引起与剂量相关的外周血管扩张和心肌抑制作用,导致血压下降,但左室功能维持较好,对心率影响不大。因此更适于老年患者及心血管功能不全者。七氟醚吸入麻醉还显示其他优点[10]:(1)毒性较小,不增加气道分泌物,不损伤肝肾功能。(2)生物转化率为 21.89%,具备安全吸入麻醉药条件。(3)不易引起支气管痉挛,(4)易被患者接受,苏醒期药效平稳。瑞芬太尼容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解 ,因此具有起效快,持续输注无蓄积,清除快的特点[11]。瑞芬太尼与丙泊酚具有协同作用,Jee等[12]报道,如果在麻醉诱导中无有害刺激,丙泊酚的丙泊酚的总用量、效应室浓度、患者意识消失的时间等都会随着瑞芬太尼浓度的增加而显著下降。本研究中麻醉诱导药物相同,保证在相同麻醉深度下插入喉罩。本试验瑞芬太尼浓度,丙泊酚和七氟醚浓度为临床常规用量,在诱导阶段复合咪达唑仑、芬太尼达到较好抑制交感神经兴奋性的作用。两组在插入喉罩时、手术切皮时、切皮后 5min,10min,30min各时点 SBP、DBP与诱导前比较均轻度下降,但波动幅度范较小,在20%以内,说明在乳腺癌根治术中,七氟醚麻醉与瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉喉罩气道患者效果均较好,手术过程中循环功能稳定。手术开始后,七氟醚组 HR略有升高,升高幅度与麻醉诱导前相比无统计学意义。而 HR在 PR组降低,与诱导前比较有意义。这可能是因为丙泊酚与瑞芬太尼作用与兴奋迷走神经和抑制窦房结功能相关。所以,在瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉过程中应加强心率监测。在本研究中,吸入七氟醚维持麻醉组自主呼吸恢复时间短于丙泊酚复合瑞芬太尼组,这是由于七氟醚血/气分配系数较低的药理学特性有关,药物较易在血液中和肺泡气达到平衡,使起效和恢复都很快。联合应用瑞芬太尼和丙泊酚麻醉的患者呼吸恢复后,较短时间内达到满意的呼气末二氧化碳分压及潮气量,结果两组拔除喉罩时间差异较小,无统计学意义。拔除喉罩后,PR组 Aldrete评分达到9分时间及麻醉恢复室停留时间都短于 S组,说明丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉后意识状态恢复较快较好。在苏醒期,S组和 PR组分别有2、3例躁动 ,S组有1例恶心、呕吐,两组发生率差异无统计学意义。

综上所述,吸入七氟醚与丙泊酚复合持续静脉输注瑞芬太尼喉罩气道管理下均可安全应用于择期乳腺癌根治术,并实现术后快速苏醒,麻醉效果好,操作简便易行,麻醉深度易控,术中血流动学稳定,苏醒迅速彻底 ,不良反应少 ,是值得在临床上推广应用的快通道全身麻醉方法。两种麻醉方法相比,七氟醚麻醉患者术后自主呼吸恢复较快,丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉患者术后早期意识恢复较快。在临床上可结合患者及手术具体情况来选择合适的麻醉方法。

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