微创经皮锁定钢板内固定治疗胫骨Pilon骨折体会

冯少平 刘新洲 陈震伟 曹晨

Pilon骨折系指胫骨远端累及关节面的骨折，随着交通和工业的发展，患病率明显上升，是临床常见的且较难治的一种关节面骨折，病残率高。2007年1月至2011年1月，我们用胫骨远端内侧锁定钢板治疗Pilon骨折32例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 Pilon骨折患者32例，无血管、神经损伤。本组男22例，女10例:年龄19～67岁，平均42岁。左侧12例，右侧16例，双侧4例。按Ruedi.Allgower分型:Ⅱ型14，Ⅲ型18例。交通伤19例，高处坠落伤11例，扭伤2例。开放性骨折5例，闭合性骨折27例。

1.2 治疗方法 开放性骨折先行清创缝合术，本组病例均做X线及CT检查，术前常规行跟骨牵引，给予消肿、抗炎等对症支持治疗。伤肢足趾主动活动、股四头肌等长收缩运动。1～3周待肿胀消退皮肤出现皱褶后行手术。硬膜外麻醉，腓骨取后外侧切口，胫骨下段取前内侧切口，切口间距不小于7 cm，先将腓骨解剖复位，用腓骨远端解剖板内固定，胫骨远端在直视下先将关节面的骨折由先内后外复位，必要时植骨，克氏针临时固定，胫骨下段骨折在C臂机透视下撬拨，点状复位钳复位，满意后，近端用骨膜剥离器作皮下隧道，置入胫骨远端内侧解剖锁定钢板，螺丝钉固定，检查远端关节面骨折块稳定性，未稳定骨块用小中空钉固定，放置引流管。术后均不给予外固定。术后24 h开始踝关节主动活动，3 d后开始被动活动功能锻炼，拄双拐非负重行走。定期复查X线及CT，视情况决定负重行走，6～8周开始拄单拐部分负重行走，12周开始完全负重，并行肢体功能康。

1.3 疗效评定 参照Mazur等级评分标准，优:踝关节无肿痛，步态正常，活动自如;良:踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的75%;可:踝关节活动时疼痛，步态基本正常，活动度仅为正常的50%;差:行走或静息时踝关节均疼痛、肿胀，活动度仅为正常的50%，跛行。

2 结果

随访12～24个月，32例病例全部愈合。踝关节功能按Mazur评价:优18例，良12例，可1例，差1例。无骨不连、皮肤坏死及切口感染，并发创伤性关节炎2例。

3 讨论

Pilon骨折示胫骨踝关节面和胫骨远端干骺端骨折，它包括两类骨折，即胫腓骨折和踝关节骨折。由于胫骨远端软组织非常薄弱，故对Pilon骨折的损伤程度评估应包括三个方面:胫骨干骺端、踝关节面以及周围的软组织，这有利于在临床上指导治疗和判断预后［1］。Pilon骨折治疗最终目标是恢复关节功能，完善的手术方案、术中微小的创伤，关节面解剖复位稳定的内固定和正确的康复治疗是其有效的保障手段。本组治疗体会如下

3.1 手术时机的把握 由于Pilon骨折通常伴有严重的软组织损伤，且多数情况下它的临床表现具有滞后性。故手术时机的选择对切口的愈合、骨折端的生长，甚至关节功能均产生严重影响。骨折后早期的肿胀主要是由于骨折处出血及缩短畸形引起，8～12 h后肿胀主要是由间质水肿引起，控制这种间质水肿是确保切口愈合的非常重要因素。若处置不恰当，往往引起皮肤坏死、切口不闭合、钢板螺丝及骨质外露，严重者引起感染、骨髓炎，甚至截肢。故谨慎的方法采用延迟手术治疗。开放性骨折先行清创缝合、抗炎处理，本组病例1～3周待肿胀消退皮肤出现皱褶后伤口无感染时行手术。而对于老年人，常需要延期至软组织肿胀完全消退后再手术，一般需要2周时间［2］。我们体会由于选择延迟手术治疗，它不仅改善软组织条件，同时有较充裕时间观察患肢肿胀程度及末梢血运情况，可及时采取对策，减少并发症发生，达到保全肢体的功效。手术时机当然也不能绝对迟后，如超过3周，因肉芽生长、血肿机化、骨质开始吸收及骨质疏松等，手术更加困难，骨折达到解剖复位的可能性大打折扣。

3.2 跟骨牵引及术前CT成像的重要性Pilon骨折多为严重粉碎性骨折，骨折错位、重叠、嵌插、成角畸形多见，急诊手术很难达到理想复位，先行牵引治疗可以暂时进行骨折、肌腱、关节囊临时复位，便于伤口处理和观察软组织肿胀情况。本组病例均行骨牵引，未有一例发生骨筋膜室综合征，X线检查不能详细了解关节内骨折的情况，CT检查及CT扫描三维重建能显示关节内骨折块移位重叠、压缩情况，有利于手术方案的制定，尤其是对决定是否需要植骨尤为重要。

3.3 手术方式选择 由于Pilon骨折系受到高能量的轴向压缩和旋转暴力的复合型损伤。常会引起软组织不同程度损伤及伤口开放污染，加大治疗的难度，其治疗方案多有争议。目前常用的手术方法有外固定支架固定、钢板内固定、有限内固定结合外固定架固定等。随着胫骨远端内侧解剖锁定钢板的发明和技术的改进，使得复杂的Pilon骨折有限切开复位内固定成为一种很好的治疗手段，本组病例合并腓骨骨折26例，先行腓骨骨折内固定可有效的恢复小腿的长度，以利于维持肢体的对线和胫骨的复位［3］，关节面部位的复位应用胫骨远端内侧弧形向前小切口，切开关节囊，应用翻页技术充分显露胫骨远端关节面的骨折块，检查骨折移位及压缩情况，先内后外的原则将骨块注意复位，有塌陷者取自体耻骨植骨，克氏针临时固定。胫骨下段骨折在C臂X光机透视下撬拨、点状复位钳复位，满意后，近端用骨膜剥离器作皮下隧道，置入胫骨远端内侧解剖锁定钢板，胫骨骨折近端先用一枚普通螺钉固定，再将骨折远端关节骨折块锁定螺钉多方向固定，C臂X光机透视关节面骨折复位满意，检查远端关节面骨折块稳定性，未稳定骨块用小中空钉固定，应用锁定板螺钉固定原则将其他部位固定，若合并有下胫腓关节分离者于腓骨下段后外侧向前内侧方向垂直胫骨干用普通螺钉1～2枚进行固定，放置引流管。由于当前胫骨远端内侧远端解剖锁定板远端部位有多方向、多部位可以固定骨块，通过尖部孔还可以固定内踝骨折。胫骨切口小，近端部位是应用皮下隧道法，创伤小，有利于软组织和骨折愈合，减少伤口感染、裂开及皮肤坏死、骨不连等并发症。两切口相距7 cm以上，本组无皮肤坏死病例。

3.4 康复治疗 以往大多数骨科医师治疗骨折患者只注重骨折的手术的骨折治疗，忽略了康复治疗，影响了治疗的疗效，增加了并发症，本组病例从入院即开始注重康复，术前进行患趾及患肢的肌肉及部分关节的主动运动功能锻炼，有利于肿胀的消退和保持部分肌肉的功能，手术的解剖复位和坚强的固定使得术后早期活动得到了保证，本组病例术后即行患肢踝关节主动功能锻炼，早期下地免负重行走，根据X线片及CT检查骨折愈合情况决定患者下地负重量，以患者不感踝关节及骨折处疼痛或感微痛为标准，逐步达到丢弃双拐，完全恢复功能。本组有1例功能恢复差，原因:Ⅲ型开放性且为双侧Pilon骨折关节面严重粉碎。

总之，行骨牵引和延期手术，C臂X光机透视下应用小切口胫骨远端解剖锁定板治疗Pilon骨折，结合正确的康复训练是治疗复杂Pilon的骨折的有效方法。

［1］俞光荣，汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价.中华骨科杂志，2007，27(2):149-155.

［2］汤伯仁.延迟切开复位内固定治疗复杂Pilon骨折48例.广东医学，2010，31(22).

［3］卢世壁译.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社，2001，2:2012.