介入治疗在急性动脉性消化道出血的临床应用

杨兆辉 商春雨 陈春 常继红

消化道出血病因复杂，初诊时出血原因多不能确定，内科保守治疗一般效果欠佳，病情易反复。数字减影血管造影(DSA)对不明原因消化道出血的诊治具有重要作用，不仅可明确诊断，并且部分病例可行即时介入治疗(经导管栓塞治疗或止血药物灌注)，从而有效的止血。我院自2008年1月至2010年1月共治疗38例急性动脉性消化道出血患者，经介入治疗取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月至2010年1月来我院行介入治疗的38例急性消化道出血患者。男25例，女13例，年龄28～73岁，平均38岁。临床表现主要是腹痛，呕血，便血或反复黑便，甚至失血性休克。

1.2 方法 采用Seldinger技术，选择性肠系膜上、下动脉和腹腔干造影，对于明确造影剂外溢或发现血管异常变化者，则行经导管动脉栓塞治疗;对于弥散性出血者或造影血管无明显异常征象者，采用经动脉灌注止血药治疗:经导管灌注垂体后叶素6～12 h(0.2U/min)，若出血已被控制，则可将垂体后叶素剂量减半，继续维持12～24 h。

1.3 评价标准 对于具有明确出血部位，技术上栓塞成功的标准为栓塞后造影显示无造影剂外溢;对于弥漫性出血或血管造影异常者，以临床出血停止为标准。

2 结果

2.1 造影结果 胃左动脉出血13例，胃十二指肠动脉出血15例，肠系膜上动脉出血7例，肠系膜下动脉出血3例。38例患者发现造影剂外溢者18例，血管异常者20例。

2.2 介入治疗效果 28例使用明胶海绵栓塞，6例使用PVA颗粒栓塞，4例用弹簧圈栓塞，6例行动脉缩血管药物灌注。38例患者均成功止血，随诊2个月无术后再次出血。本组病例未出现胃肠道坏死等严重并发症。

3 讨论

对于内科保守治疗无效的急性动脉性消化道出血，选择性血管造影及介入治疗既能达到明确诊断的目的，又能起到迅速有效止血效果。造影剂外溢是出血的直接征象，这是动脉性出血最可靠的征象，但只有当出血量＞0.5ml/min才能显示。血管异常为出血的间接征象，表现为肿瘤染色、血管畸形、动静脉瘘等。局部血管痉挛是出血的重要间接征象。正确估计出血部位及原因，对诊断及治疗都是极为重要的［1］。

介入治疗的方法有动脉灌注止血药和栓塞治疗。一般认为止血药动脉灌注对微小动脉及低流速的出血效果较好，但复发率高，一般无需超选择性插管，即可行药物灌注。本组6例弥漫性出血或超选择插管未获得成功患者，只采用垂体后叶素灌注，均获得成功止血。胃及十二指肠球部血供丰富，侧支循环多，吻合支丰富，一般不存在栓塞后坏死的危险。对于肠系膜上下动脉出血的患者，栓塞治疗应慎重［2］:①早期介入治疗可提高疗效。②当导管未能超选入靶血管时不可盲目进行栓塞，但患者出现失血性休克而靶血管一时难以进入时，为挽救生命，应主张在出血区供血动脉内以钢丝圈行姑息性止血栓塞，这样既可以及时纠正休克，又为手术中的扇形切除起到定位作用［3］。③对于弥漫性消化道出血的患者(如坏死性小肠炎等)，造影明确诊断后首选经动脉灌注止血药。本组无1例出现胃肠道坏死。

关于栓塞剂的选择:①对于肿瘤所致的动脉性消化道出血首选明胶海绵。②对血管畸形的患者以采用PVA颗粒栓塞为佳。使用微导管进行栓塞治疗时PVA颗粒应选择300～500 μm，可减少异位栓塞等副损伤，但应及时造影，避免过度栓塞造成肠坏死。③对于假性动脉瘤破裂所致的出血建议用弹簧圈进行栓塞治疗，其他原因或性质难以确定的消化道出血，主张使用明胶海绵［4］。

总之，介入治疗是动脉性消化道出血的一种安全、微创、有效的治疗方法，目前已成为内科治疗无效的首选治疗方法。对于胃左动脉及胃十二指肠动脉引起的出血，超选择造影和栓塞治疗可起到立竿见影的止血效果，且副作用少。对于肠系膜上下动脉引起的出血，应当首选经动脉内灌注止血药物，必要时留置导管，为外科手术明确出血部位，以利于手术切除。

［1］Mirsadraee S，Tirukonda P，Nicholson A，et al.Embolization for non variceal upper gastrointestinal tract haemorrhage:a systematicreview.Clin Radiol，2011，66(6):500-509.

［2］冯耀良，李麟荪王杰.不明原因消化道出血的血管造影及介入治疗.介入放射学杂志，2001，10(3):141.

［3］曾维新，颜志平，周康荣，等.肠血管发育不良的血管造影诊断及标记定位.临床放射学杂志，1996，15(1):45.

［4］Andersen PE，Duvnjak S.Endovascular treatment of nonvariceal acute arterial upper gastrointestinal bleeding.World J Radiol，2010，2(7):257-261.