联合用药治疗ACI的疗效评价

赵发辉 周元平

急性脑梗死(acute cerebral infraction，ACI)发病突然，后果严重，需要高度重视。溶栓治疗过程采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，可以抢救缺血脑组织，降低脑功能损伤，提高患者生存率。依达拉奉作为最新的自由基清除剂和抗氧化剂，能够降低脑缺血再灌注损伤，保护患者的神经功能。本文重在研究二者合用对ACI的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 患者资料 选择我院2009年5月至2011年5月住院治疗的62例脑梗死患者，经颅脑CT确诊与1995年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准相吻合。将患者随机平均分为治疗组和对照组。治疗组:男17例，女14例，年龄58～73岁，平均年龄66岁，平均初始ESS评分为(37.36±4.26)分;前循环梗死12例，部分前循环梗死19例;伴高血压15例，糖尿病7例，冠心病6例，慢性支气管炎4例。对照组:男16例，女15例;年龄59～76岁，平均年龄67岁，平均初始ESS评分为36.84±6.49;前循环梗死13例，部分前循环梗死18例;伴高血压14例，糖尿病10例，冠心病5例，慢性支气管炎7例。两组患者在性别、年龄、平均初始ESS﹑伴发病等方面差异无统计学意义。

1.2 实施溶栓要求 发病时间不超过6 h;CT诊断未发现脑出血;患者意识相对清醒;瘫痪肢体肌力≤Ⅲ级;血压保持在24/14 kPa;年龄低于70岁;患者或家属同意手术。

1.3 否定溶栓标准 患者出现活动性出血或有出血倾向;近期出现脑梗或心肌梗死发病情况;已经应用抗凝剂;患者颅内动脉瘤、动静脉畸形;患者心、肝、肾功能低下;血小板不足100×109/L;孕妇及不合作者。

1.4 方法 同时对两组患者进行rt-PA静脉溶栓治疗，取0.7～0.9 mg/kg rt-PA，先行1 min静脉推注1/10剂量，剩余部分在随后1 h持续静脉泵入。溶栓过程中治疗组采取静脉滴注依达拉奉30 mg，早晚各一次，时间为两周。其他措施如降颅压、脑保护剂使用、康复治疗不变。分别在24 h、7 d时对患者凝血水平、肝肾功能、颅脑CT进行检测。

1.5 药物疗效评定:

1.5.1 神经功能缺损评分与疗效评定 两组患者均于治疗前、治疗后24 h、14 d、21 d由本院神经内科医师依据双盲评分法各按ESS评分1次，3个月时进行日常生活能力指数(BI)评定。疗效分为∶临床治愈∶ESS评分＞96分，BI为100分，可正常上班或参加劳动者;显效∶ESS评分＞85分，BI＞90分，生活可以自理者;有效∶ESS评分＞50分，BI＞70分，治疗后病情有明显进步者;无效∶ESS评分＜50分，BI＜70分，治疗后病情无明显改善或恶化者;

1.5.2 治疗后24 h、7 d复查头颅CT来判断脑内有无出血;

1.5.3 治疗前、治疗后24 h和7 d的凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FG)、血小板计数(Plt)。

1.6 统计学分析 应用PSS13.0统计软件处理所得数据，计量资料用，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后ESS评分比较 治疗后24 h的ESS评分，治疗组和对照组无明显差别。治疗后14 d、21 d，治疗组ESS评分优于单用rt-PA组(P＜0.05)。

2.2 总有效率 治疗组总有效率为85.2%，对照组为60.4%，治疗组总有效率优于对照组，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3 凝血功能对比比较治疗组和对照组在治疗前和治疗后1 d和7 d的 PT、APTT、FG、Plt，差异性均无统计学意义(P ＞0.05)。

2.4 不良反应比较 治疗组发生颅内出血2例，均为出血性脑梗死，死亡1例。对照组发生脑出血3例，其中脑实质出血2例，出血性脑梗死1例，死亡3例。4例死亡患者均为大面积脑梗死，其中两例年龄为75岁。两组均无因过敏、休克和肝肾功能损伤而停药。不良反应差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

ACI容易造成患者致死、致残，需在发病时对患者缺血脑组织的血流灌注进行改善，避免再灌注损害。溶栓治疗必须迅速有效，溶解血栓，再通闭塞的脑血管，及早复原缺血脑组织的供血通道，避免缺血脑组织坏死，最大程度的保护脑功能。脑梗死研究表明，患者发病需在3 h内采取0.9 mg/kg剂量的rt-PA溶栓治疗。溶栓时间的控制要根据缺血半暗带的变化，在脑组织从缺血半暗带发展至不可逆的缺血坏死这一过程中，多种因素共同影响，需根据MRI或多普勒超声检查选择性的调整溶栓时间。不同患者的具体情况也是溶栓治疗需要考虑的因素，需通过严谨的CT或MR筛选，适当辅以神经保护剂，拉长溶栓时间窗(3～6 h)，提高安全性。

对ACI患者进行缺血再灌注过程中，出现过多的氧自由基、兴奋性神经介质、炎性介质，这些产物会造成缺血再灌注损伤。其中自由基可以对体内脂质、蛋白质、核酸起到过氧化作用，对不饱和脂肪酸的氧化会对神经细胞膜造成损伤，引发神经细胞肿胀和死亡，甚至能够诱导神经细胞凋亡造成继发性脑损伤。所以必须及时使用依达拉奉，该药物具有清除自由基、抗氧化等作用，分子量小，亲脂性强，血脑屏障的通透性高于60%。依达拉奉的作用原理是对脑缺血后产生的毒性自由基进行清除，避免自由基氧化多聚不饱和脂肪酸，对细胞磷脂膜造成损伤;对黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶活性起到抑制作用，促进生成前列环素;抑制脂质过氧化反应，抑制脑内花生四烯酸代谢系统激活所引起的脑水肿和脑组织损伤;减少炎症介质白三烯的生成，缩小缺血半暗带发展成梗死的体积，并抑制迟发性神经元死亡;还能防止血管内皮细胞损伤。

本组对ACI患者溶栓治疗同时辅以依达拉奉，24 h后两组结果无显著差异，随后在14 d、21 d分别对ESS、BI进行对比，治疗组总有效率(85.2%)，对照组(60.4%)，有统计学意义。对ACI患者的早期溶栓治疗采用依达拉奉联合rt-PA，一方面可以第一时间修复缺血脑组织灌注，另一方面可以降低自由基造成的再灌注脑损伤，较好的保护患者的神经功能。治疗后对患者CT检查，5例患者由于大面积脑梗死死亡，其中治疗组1例，对照组4例，高龄患者(年龄＞70)3例。其他检查如再出血、凝血功能，治疗组和对照组结果无显著差异。患者治疗后均未出现肝肾功能降低、过敏及休克等药物不良反应。由此，依达拉奉联合rt-PA治疗ACI快速、安全，对患者预后有积极作用。

［1］ 邢海波，李刚.依达拉奉多器官保护作用及其机制的研究新进展.中日友好医院学报，2006，(05).