关于青少年双相情感障碍误诊的思考

卜淑华

双相情感障碍由于其发作严重程度不等，临床表现各异，可有共病及药物诱发转相等问题，病程循环，提示双相障碍的异质性，给临床诊断带来了困难。Dr.Hirschfela［1］介绍了美国双相情感障碍10年以上未正确诊断率达24%，1994年误诊率高达73%，双相Ⅰ型障碍终身患病率1%，双相Ⅱ型障碍和循环性情感障碍终身患病率为1.6～5.5%，继发于其他疾病或药物诱发的躁狂和抗抑郁药物引起的躁狂或轻躁狂的患病率尚无确切的流行病学资料。2000年美国对双相障碍所进行的一项调查发现，三分之一以上的患者在出现症状一年内曾经寻求过专业帮助。然而几乎70%的患者被误诊，最常见的错误诊断为单相抑郁，焦虑障碍，分裂情感性精神病酒精或物质滥用。参加这项调查的患者中，三分之一在15岁以前首次出现症状(27%在15～19岁之间出现)，一半以上的患者要等待5年以上才能得到正确的诊断和治疗(35%要等待10年以上)处于高发年龄阶段的青少年双相情感障碍因其表现的不典型性，复杂性发生误诊的可能性非常大，本文结合几年来的临床工作实践和相关文献，探讨双相情感障碍因本身的特点而导致的误诊问题及正确诊断双相情感障碍需注意的问题。

1 双相情感障碍本身易误诊的原因，因其临床表现各异，双相情感障碍的临床表现多样化

1.1 躁狂与轻躁狂，在躁狂发作早期即轻躁狂期，患者略有心境高涨，精力和活动增多，自觉精力比平时充沛，身体上感觉“良好”此时保持很好的人际关系和社会功能，加之青少年本身具有精力充沛，思维敏捷，活泼好动的特点未能引起家长，同学和老师的注意，往往早期得不到治疗。

1.2 双相情感障碍抑郁发作可能与单相抑郁无法区分，除与成人临床表现有相似之外，他们倾向于缺乏主动讲诉自己的情绪体验可表现为焦虑不安，疑病，孤独或离家外出，自伤自残，或以心慌、胸闷、气短、胃痛、厌食、遗尿、头痛、腹痛等躯体不适症状表达不良的情绪。

1.3 双相障碍混合性发作在青少年期发病较高，患者同时体验到躁狂和抑郁症状，心境特别不稳定，体验到易兴奋或激越，同时又感觉到易激惹和压抑，青少年期的混合发作往往误认为是情绪控制障碍及教育不良所致坏习惯等，可有或无精神病性症状，社会功能受损较重。

1.4 双相障碍的快速循环性发作为心境障碍发作特别频繁，一年以内有过4次发作(躁狂、轻躁狂，混合性或抑郁发作的任何几种)，有资料显示在所有双相情感障碍患者中快速循环型约占15% ～20%［2］，这种类型的患者女性为男性的两倍，有明显的家族聚集性，与药物治疗及环境的关系密切。也有资料介绍快速循环型可能与甲状腺功能低下有关。极快速循环可以48 h为一循环，两相间无明显的间歇期，被看做是双相障碍中的恶性病程形式，临床上终止其循环颇为棘手。

1.5 双相情感障碍的精神病性症状，夸大妄想是躁狂的特征性症状，在躁狂患者中相当多见(终生发生率地47%)，其他与心境不和谐的精神病性症状不常见(被害妄想或妄想狂28%)幻听(18%)schreider一级症状18%［3］有证据表明在较严重的躁狂患者中，精神病性症状较重，而且这些症状出现得较早，有些研究提示存在精神病性症状(特别是有心境不和谐特征者)预示结局欠佳，但也有相反的证据。

1.6 环性心境障碍，由于《中国精神疾病与诊断标准》第三版与世界卫生组织的国际疾病分类接轨，在双相Ⅱ型分类及临床表现形式相同，以往曾将其归于人格障碍。有学者认为［4］抑郁患者由单相到双相之间;从伴有双相障碍阳性家族史;病前为情感旺盛性气质;抗抑郁剂导致转相关;环性心境障碍、轻躁狂发作、躁狂发作，形成一个由弱到强的连续谱，统称为“双相谱系障碍”，强调患者只要有上述6项中的任意1项，就可诊断为双相障碍抑郁，但这些观点尚未获公认。由于伴有情感旺盛气质或环性气质的抑郁患者很容易自然转相或在接受抗抑郁剂治疗后转相，所以有人主张将其视为双相抑郁。双相患者中脑边缘性人格障碍的共患率较单相患者高，对于病前性格为旺盛气质，家族史阳性，边缘人格障碍的抑郁患者应注意双相障碍的可能性。

1.7 双相障碍合并或与其他类精神疾病共病即所谓的共病现象。根据我们自己的经验，与双相情感障碍共病在青少期比较常见的有焦虑障碍，强迫障碍，进食障碍，单纯恐怖症，社交恐怖症，注意缺陷与多动障碍、分离(转换)障碍，品行障碍等。由于青少年期的双相情感障碍有如此之多的共病，共病率高达40%，使情感症状被掩盖导致情感障碍被误诊或漏诊。

2 正确诊断青少年双相障碍应注意的问题

2.1 目前我国无儿童青少年期情感障碍的诊断标准，将成人情感障碍的诊断标准用于儿童等青少年对诊断的准确性存在局限。应该注意到其临床现象学特征中存在一些与年龄相关的症状特点。如很少讲诉其情绪体验，精神症状更多地表现为行为障碍，如活动过多，破坏和攻击行为，发脾气、孤独、离家出走，学校恐怖、自伤、自残甚至自杀。忧郁症状发作时讲诉心慌、气短、厌食、呕吐、遗尿、头痛、腹痛等躯体不适，不要把一些不典型的情感障碍排除在情感障碍的现象学之外，而要根据他存在的基本特征来做出判断。

2.2 对于存在共病的双相情感障碍，在临床中往往促使患者就诊的是共病的症状而非情感症状，精神科医师应该认真寻找双相障碍的特征性表现，纵横病程。这类患者因共病障碍的长期存在导致他们的情感体验不深而对共病症状显得很关注。还应注意青少年情感障碍常常由于误诊，误治而长期处于社会功能受损状态，如抗抑郁剂诱发转躁而导致快速循环发作。抗精神病药物的副反应表现出来的“阴性”症状，酷似精神分裂症，从而形成误诊误治的恶性循环。

临床精神科医师一定要注意青少年双相情感障碍的临床症状不典型性，病程反复发作的复杂性，准确灵活用诊断标准，减少双相情感障碍的误诊。

［1］ Hiriskfeud R keck PE Karcher.dovble-cl Screening for bipolar disoraer in the commnify.J ckin psyckiafry 2003 64 53-9.

［2］ 中国双相障碍防治(试行)，2003，8(23).

［3］ 刘铁榜，等.重视从抑郁障碍中识别双相抑郁.中华精神科杂志，2004，5:69-70.

［4］ 沈渔邨主编.精神病学.第4版.北京人民卫生出版社，2002.