腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄的体会

刘向阳 陈 磊 李洪涛 尹 亮

(河北医科大学附属沧州市中心医院小儿外科，沧州 061001)

腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄的体会

刘向阳 陈 磊 李洪涛 尹 亮

(河北医科大学附属沧州市中心医院小儿外科，沧州 061001)

先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是新生儿期最常见的消化道畸形之一。1991年美国Alain等报道经腹腔镜进行幽门环肌切开术获得成功［1］以来，国内外不断有这方面的报道，现在已成为治疗CHPS的经典手术方法。2008年12月～2011年12月，我院应用腹腔镜治疗CHPS 56例，现将治疗的体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男35例，女21例。年龄18～46 d，平均29.2 d。体重2.8 ～4.7 kg，平均3.3 kg。均表现为进行性加重的呕吐，呕吐物中不含有胆汁，呕吐后仍进奶，大便少，体重不增或有下降。查体上腹部稍膨隆，可见胃型及蠕动波。仔细触诊49例于右上腹或中上腹可触及橄榄形质硬肿块，7例未能触及。56例均行 B超检查，53例幽门肌厚度≥4 mm(4.0～5.1 mm)，且幽门管长度≥14 mm(14 ～21 mm);余3例体检均未触及包块，B超检查幽门肌厚度分别为3.8、3.8和 3.9 mm，幽门管长度分别为14、15和14.6 mm，怀疑有 CHPS可能，采取抗炎补液治疗1周［2］，但呕吐症状未缓解，后均行B超复查，其中前2例幽门肌厚度增至4.2 mm和4.1 mm，幽门管长度为14.3 mm和16 mm，另1例B超未有变化，行上消化道造影:胃扩大，胃排空延迟，胃蠕动增强，幽门管细长呈“线样征”，考虑CHPS。合并肺炎4例，水电解质失衡16例，营养不良8例。合并腹股沟斜疝及鞘膜积液13例。

本组选择腹腔镜手术的标准:患儿家长同意应用腹腔镜手术;体重≥2.5 kg;术前的合并症已基本纠正;无明显心、脑、肺部疾患。

1.2 方法

无合并症者入院72 h内手术治疗。有合并症者给予抗炎，输新鲜血浆、白蛋白，纠正电解质失衡，待基本治愈后手术治疗。术前常规置胃管吸净胃内容物。气管插管全麻后，挤压膀胱排净尿液，不常规保留导尿管。仰卧位，头高足低稍向左侧倾斜。于脐孔左缘弧形切口4 mm，开放式置入5.5 mm trocar并缝线固定［3］，CO2气腹压 6 mm Hg。置入 30°5 mm小儿腹腔镜，于两侧肋缘下腋前线用尖刀各戳一个2 mm小孔，不置trocar，右侧放入无损伤抓钳固定十二指肠球部，向外侧和后方稍用力并向下稍旋转抓钳可更好地固定和显露幽门前壁无血管区，左侧放置幽门切开刀和幽门分离钳。切开刀接近幽门时伸出刀头，于幽门前壁无血管区自十二指肠端向胃端切开浆肌层，用幽门分离钳插入肌层切口分开所有肌层使黏膜全部膨出。如有局部出血，可用含有凝血药物的细纱布条压迫止血。胃管内注气，查黏膜无破溃穿孔，去除操作器械，排除CO2，拔除trocar，缝合脐孔左缘切口的腹膜和腱膜层。两侧切口各缝合一针。合并斜疝和鞘膜积液者术中未予处理。

2 结果

手术时间15～72 min，平均23 min。1例幽门黏膜胃端分离钳分离时穿孔，可见有胆汁样液体溢出，中转开腹修补。1例十二指肠球部因钳夹过力使浆肌层撕裂，未予处理。1例术后第1天哭闹时脐部切口大网膜疝出，镇静后还纳大网膜缝合切口。此3例均为开展手术前13例出现，均治愈。术后第2天开始进奶，由5 ml开始，2 h一次，逐渐增加喂养量。术后住院时间3～7 d，平均4 d。总住院时间6～12 d，平均8 d。56例术后全部以电话方式随访，随访时间2个月～3年，平均19个月。均进食可，无呕吐。营养状况和同龄儿相近。

3 讨论

通过本组56例手术，我们的经验如下:

新生儿的腹腔容积很小，6 mm Hg气腹压的注气容量0.1～0.2 L。术前置胃管吸净胃内容物，仰卧位头高足低稍向左侧倾斜，挤压膀胱排空尿液，可达到增大手术视野的目的。

幽门的固定和显露对手术顺利进行十分关键。我们用无损伤抓钳向外侧和后方稍用力，并向下稍旋转，既可充分显露幽门，又使幽门切开和分离肌层时用力均匀［4］。

腹壁戳孔大小适宜，太大容易漏气，造成腹压变化大，手术视野显露困难，影响手术。

对并发症的分析:①1例十二指肠浆肌层撕裂，是助手应用抓钳钳夹十二指肠球部时过于追求幽门的固定和显露，用力过大，幸好无黏膜破溃，术后恢复良好。因此，十二指肠壁较薄，应注意掌握力度。②1例幽门近胃端黏膜破溃穿孔，原因在于幽门切开位置强调无血管区，过于向下旋转，使幽门近胃端形成一凹陷，幽门刀切开不顺利，幽门分离钳下压分离，用力过大使黏膜破溃穿孔。此后注意了切开的部位，切开及分离均很顺利，未再出现此种情况。③1例术后大网膜疝出，是由于脐部切口的腹膜和腱膜未予缝合，患儿哭闹时腹压增加。给予镇静后还纳大网膜，全层缝合切口治愈。所以脐孔处腱膜一定要缝合。两侧切口较小可不缝合肌层。此3例并发症均为早期病例，注意后未再发生。

腹腔镜治疗幽门肥厚微创、术后恢复快、瘢痕小。随着操作技巧和熟练程度的不断提高，安全性和可靠性更有保障。

1 李 龙，李索林.小儿腹腔镜手术图解.上海:第二军医大学出版社，2005.75.

2 李 欣，邵剑波.儿科影像诊断必读.北京:人民军医出版社，2007.415.

3 於林军，罗春芬，宋代强，等.腹腔镜与开腹手术治疗先天性肥厚性幽门狭窄的临床疗效比较.中国微创外科杂志，2011，11(6):508-510.

4 马丽霜，李 龙，黄柳明，等.腹腔镜在6月龄以内新生儿和婴儿疾病诊断和治疗中的应用(附279例报告).中国微创外科杂志，2007，7(8):770-773.

(修回日期:2012-05-28)

(责任编辑:王惠群)

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