鼻内窥镜鼻窦手术200例疗效观察

张 军

章丘市人民医院耳鼻喉科，山东章丘 250200

鼻内窥镜手术以其微创、治愈率高的优点，已广泛应用于慢性鼻窦炎及相关眼科疾病、颅脑疾病的治疗。现将我科1年来经鼻内窥镜手术治疗的200例慢性鼻窦炎患者的临床疗效观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

200例（380侧）患者中,男110例，女90例;年龄8～79岁，平均35岁。病程6个月～41年，平均6年。有168例有反复发作的头痛、鼻塞、流脓涕、嗅觉减退或丧失等症状。检查：鼻粘膜慢性充血、水肿，中鼻道或下鼻道有脓性分泌物，中鼻甲或下鼻甲肥大，总鼻道或中鼻道可见息肉样肿物。常规行鼻窦冠状位加横断轴位螺旋CT扫描，已进一步明确鼻窦的病变情况。根据1997年海口会议制定的标准进行分型分期：其中Ⅰ型86例（Ⅰ期29例，Ⅱ期46例，Ⅲ期11例）；Ⅱ型92例（Ⅰ期34例，Ⅱ期46例，Ⅲ期12例）；Ⅲ型22例。

1.2 手术方法

170例采用局麻，30例全麻。局麻操作方法，患者仰卧位，用1%地卡因，按1：100000比例加入1 ‰肾上腺素溶液棉片行鼻腔粘膜表面麻醉2次，1%利多卡因加1：200000 肾上腺素行上颌神经阻滞麻醉，1%利多卡因加1：200000 肾上腺素行钩突局部麻醉。200例患者均采用Messerklinger手术方式，先切除钩突，暴露筛泡。对息肉较大影响手术视野者，先用息肉钳及切吸钻将息肉去除，然后再将钩突切除，暴露中鼻道。根据病人病情，并仔细阅读CT片，根据具体情况由前往后选择性的行筛窦、蝶窦开放术，最后扩大额窦口及上颌窦口；伴有泡形中鼻甲，中鼻甲肥大或息肉样变，影响鼻道窦口复合体引流者，行中鼻甲成形术；伴有下鼻甲明显肥大，并且影响通气者，行下鼻甲减容术或下鼻甲骨部分切除术。手术结束后行止血纱布或膨胀海绵填塞术腔。全组行内窥镜下上颌窦口扩大195例，筛窦开放138例，额窦口扩大130例，蝶窦开放98例，鼻息肉切除102例，中鼻甲成形术97例，下鼻甲成形术86例。术后24～48 h取出鼻腔填塞物，在内窥镜下清除术腔血痂，无活动性出血后行生理盐水500 mL加庆大霉素32万单位，地塞米松10 mg 1～2次/d鼻腔冲洗。并使用雷诺考特喷剂进行鼻腔局部用药，减轻术腔水肿。出院后前4周内每周1次进行门诊内窥镜检查及清理，以后酌情2～3周1次至术腔粘膜上皮化。全过程一般需要6个月～1年不等。术后5～6周内是鼻窦内分泌物及窦腔粘膜恢复较快的时期，也是防止鼻腔粘连，保持鼻窦引流通畅的重要时期，因此要求病人在此阶段内保证每周接受1次临床随访检查。

2 结果

200例中，随访半年至一年以上者186例，其中达到临床治愈者169例（84.5%），好转26例（13.0%）,无效5例（2.5%），总有效率（97.5%）。并发症：发生中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连3例，未发生其它严重并发症。

3 讨论

鼻内窥镜外科是鼻科学领域划时代的变革，随着基础和临床研究的不断深入和日益成熟，其内涵不断丰富。在鼻内窥镜视频显示下，彻底清除病灶，纠正解剖异常，改善并且重建鼻腔、各组鼻窦的通气及引流功能，从而实现治愈鼻窦炎的目标，这是鼻内窥镜鼻部手术的真正含义。尽管“功能性内窥镜鼻窦外科”这个概念在鼻内镜外科发展过程中具有里程碑式的意义，但逐渐被鼻内镜微创外科取代也是必然的结果[1]。

现代鼻内镜外科包含的内容，包括鼻-鼻窦炎的综合治疗[2]。手术中对粘膜病变严重的粘膜可用筛窦钳钳除。在开放鼻窦时对需要保留的粘膜应使用粘膜咬钳，这有利于粘膜的再生和避免粘骨膜损失导致的骨质增生。并应尽量避免对鼻窦粘膜的过度刺激和损失。电动吸引切割钻对肥厚粘膜、游离残余粘膜及鼻息肉的处理十分有效，且损失非常小。利用锁孔技术组，额窦口、上颌窦口、蝶窦口的闭锁率明显减少[3]。术中对于中鼻甲成形的作用和意义在于：扩大鼻内窥镜鼻内操作视野；开放中鼻道，有利于术后术腔及各窦的通气引流；保持良好的中鼻甲形态，符合功能要求；减少和避免术后粘连。对于严重的下鼻甲肥大，引起鼻通气阻力增高的患者，可以借助电动粘膜下切吸钻行下鼻甲成形术，从而完整保留鼻甲表面的粘膜，起到保护下鼻甲粘膜功能的作用。

随访处理应视为鼻内窥镜手术治疗鼻窦炎、鼻息肉整个过程的一个重要阶段，也是手术的延续。术后两周内是术腔内血痂及干痂最容易于形成的阶段，并且术腔内的分泌物也较多，此为术后恢复的第一阶段，此阶段的治疗原则为清理血痂及干痂，并及时抗感染治疗，可口服吉诺通促进分泌的排出。术后3～10周，此为术后恢复的第二阶段，此时术腔内囊泡、息肉和肉芽增生明显，手术干预的窦口周围粘膜组织水肿，中鼻甲粘膜肿胀明显，要注意易鼻中隔与鼻腔外侧壁是否有粘连情况，并进行及时处理。术后恢复的第二阶段是决定鼻内窥镜手术效果的最重要阶段，在此阶段要及时清除术腔内影响引流的囊泡、息肉和肉芽等增生组织，保持手术开放鼻窦的通气及引流通畅，分离粘连组织，可放置明胶海绵以防再次粘连。随着增生组织的合理及恰当的清除，术腔上皮化范围逐渐扩大，正常粘膜逐渐再生。术后11～16周左右，此为术后恢复的第三阶段，此阶段术腔逐步覆盖正常的粘膜上皮，最终实现上皮化，达到临床治愈鼻窦炎的目的。

[1]韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.

[2]董震.加强基础研究提高慢性鼻-鼻窦炎综合治疗水平[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（3）：161.

[3]牟逊业.内窥镜鼻窦手术116例术后动态观察[J].滨州医学院学报，2001，24(3):227.