食管癌手术后经鼻胃养管肠内营养的应用及护理探讨

卞瑞娟 马 娜 牛 枫

河南温县人民医院 温县 454850

食管癌是常见的一种消化道癌肿，我国食管癌其发生率占各部位癌肿死亡的第2位，以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。术后吻合口多在颈部、主动脉弓水平;代食管器官大多为胃、结肠和空肠。由于术前不同程度的吞咽困难，进食量减少，术后长期不能进食，消耗增加，加之机体处于高分解代谢状态，同时治疗过程较长，患者代谢与营养失调的问题特别值得关注。既往采用全胃肠外营养(TPN)对食管癌术后病人进行营养支持，在一定程度上改善了其生存与预后，但是显示了TPN的一些弊端，由于静脉营养费用昂贵，很多病人事实上仅维持了最低热量需求，长期处于营养不良状态，加之免疫功能低下、并发症及病死率大大增加，近年来随着对肠道黏膜屏障与细菌移位研究的深入，肠内营养(EN)在食管癌术后治疗中的意义愈来愈受到重视，经鼻置入营养液既可使病人得到有效的肠内营养支持，又避免经口进食或经胃灌注造成病情加重的不良影响。2009－09—2010－12我科对60例食管癌手术患者，术后行EN支持，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例中男48例，女12例;年龄45～89岁，平均62岁。均为食管癌手术后患者。

1.2 营养支持方法 术后2～12 d内经术中置入的空肠营养管实施EN，输注肠内营养液前1～2 d常规先缓慢滴注5%的葡萄糖氯化钠500 mL/d，滴速自10～15滴/min开始，逐渐加快，无胃肠道反应，此后滴入高能量、高蛋白、高纤维素配方的要素饮食1 000～2 000 mL/d，持续5～10 d，温度为38～40℃，滴速自20滴/min开始，根据病人耐受情况逐渐加快，一般采用24 h匀速输入。随着肠内营养液输注量的提高，在保证总热量和各营养成分供给的前提下，经静脉营养液逐渐减量至完全停用。

2 结果

35%患者出现喂养初期不同程度的腹胀、腹痛、腹泻。发现腹胀的间断滴入或管喂吗丁啉10 mg，以腹部不胀为准;腹痛者暂停EN治疗后抗炎治疗1～2 d症状缓解，发生腹泻的暂停实施EN，予食醋5～10 mL或予易蒙停2 mg管喂后病情缓解，重新开始EN治疗均无明显不适。

3 讨论

3.1 营养支持方法的选择 由于食管癌术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘［1］，而TPN正符合而成为过去对食管癌营养支持治疗的标准方法。但是大量的实践表明，长期应用TPN，可因长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物刺激和代谢燃料致肠黏膜结构和屏障功能受损，通透性增加而导致肠内细菌移位和菌群失调，并发全身性感染［1］。而肠内营养可以使营养物质经门静脉系统吸入肝脏，促进肝脏的蛋白质合成;营养物质经肠道吸收，对肠黏膜有直接营养作用［2］，真正实现从门静脉系统供给营养物质，又能满足肠黏膜营养物质［3］。故提倡尽可能应用肠内营养或在TPN时增加经口饮食机会。

3.2 肠内营养支持的护理要点 尽可能采用24 h持续滴注可减少胃潴留与误吸，可同时行胃肠减压并定时抽吸，了解有无营养液潴留与反流，要防止营养管向上移位，有疑问可借助X线定位，必要时在胃镜下重置。(1)营养液的选择:肠内营养对营养液的配方、浓度、渗透压及污染情况要求相对较高，对营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉标准无菌操作，尽量避免污染。每日仅配制当日量，4℃保存，输注时饮食的温度应接近室温，配好的饮食在容器中悬挂的时间不应超过8 h，新鲜饮食不应与已使用过的饮食混合。配置前应检查要素饮食等原料的质量，防止霉变、腐败的食物引起细菌或霉菌性肠炎。(2)注意营养液灌注的速度与温度:灌注的速度与温度是保证病人良好耐受的基础，在开始灌注时应遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则。速度开始要慢，最初20～40 mL/h作试验灌注，如无不良反应可按40 mL/h递增，一般最大可耐受速度在150 mL/h左右。营养液的温度以38～40℃为宜，温度过低，可造成肠黏膜微血管收缩，肠蠕动加强引起腹痛、腹泻;温度过高可烫伤肠黏膜，甚至引起黏膜溃疡，如溃疡面侵及血管时，可造成便血。(3)基础护理:①滴注营养液期间，患者应取半卧位，以利于肠蠕动，减少营养液反流，污染吻合口。②为防止导管堵塞，通常在每次输注前后均用温开水或0.9%的生理盐水20 mL冲洗管道，输注完毕后将管口封好，持续滴注时冲洗每1次/8 h，可有效防止导管堵塞。③由于禁食，患者唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，因此应该注意口腔护理。④留置营养管一侧的鼻孔每日用清水清洗，并涂上液体石蜡，以减少营养管与胃管的摩擦，防止鼻黏膜损伤。⑤固定营养管的胶布定期检查，及时更换，防止因汗液浸湿而脱落。⑥指导患者及家属妥善保护好经鼻营养管，防止滑脱及扯脱，不可随意调整营养液输注速度。

3.3 胃肠道并发症的观察及护理 (1)胃肠功能紊乱较常见，包括腹胀，腹痛，腹泻及便秘等，原因在于胃肠功能部分未恢复或膳食配方不合理，渗透压过高，营养液输注量过多，输注速度过快以及碳水化合物不耐受等，多数患者并发症轻，通过调整配方，减少输注总量，减慢输注速度等，上述症状逐渐减轻或消失。(2)误吸是行EN时严重的并发症，定期检查有无胃潴留，保持呼吸道通畅，若突然出现呛咳，呼吸急促或咳出类似营养液的痰，应疑有喂养管移位并且说明有误吸的可能，应立即停喂，并鼓励和刺激病人咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要时经纤维镜清出误吸物。此外要防止营养液污染，配制时严格无菌操作，输液器应24 h更换。

3.4 心理护理 需EN的患者病情变化快，治疗周期长，在开始实施时还可出现并发症，有时需反复尝试，患者才能逐渐适应。为避免患者不愿意继续治疗或出现并发症后产生厌烦心理，在实施时应先告诉患者营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并发症，以取得患者和家属的配合。

3.5 体会 我们体会到肠内营养的优势在于:(1)营养全面有效。(2)保持肠道黏膜屏障完整性，减少感染及并发症。(3)费用较TPN低。(4)操作简单、应用安全、并发症少且临床处理容易。食管癌患者术前由于吞咽梗阻，基础代谢增高，精神情绪紧张等因素，常伴有营养不良，而手术创伤后一系列代谢反应更加重了患者营养不良的程度。肠内营养符合正常生理特点，能维持肠黏膜屏障功能，而且节约医疗费用，正因如此，肠内营养目前已成为我科食管癌术后首选的营养支持方案，对于术后远期的影响我们正在做跟踪观察。

［1］曹伟新.外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:435－437.

［2］任建安，黎介寿.重症胰腺炎营养支持方式的选择［J］.肝胆外科杂志，2004，12(2):83－84 .

［3］江志伟，李宁，刘福坤，等.肠内营养对胃癌手术患者免疫功能和急性炎性反应的调理作用［J］.肠外与肠内营养，2000，7(4):200－203.