食管癌术后吻合口狭窄的临床护理体会

崔新艳

河南济源市第二人民医院胸外科 济源 459000

吻合口狭窄是食管癌、贲门癌术后最常见并发症，发生率1.8% ～10.0%，老年人可高达 30%［1］。2009 －11—2011 －02，我院在内镜下应用Savary扩张器治疗食管癌术后吻合狭窄72例，效果满意，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组食管癌术后吻合口狭窄患者72例，男52例，女20例;年龄47～83岁，平均59.6岁。全部患者均通过胃镜检查排除吻合口肿瘤复发，经上消化道钡餐造影明确诊断，扩张治疗前均经上消化道X线造影检查明确狭窄部位及程度。

1.2 吻合口狭窄的分类 (1)轻度狭窄:进普食困难，半流质有时不畅，吻合口直径0.5～1.0 cm;(2)中度狭窄:进半流质困难，流质顺利，吻合口直径0.3～0.5 cm;(3)重度狭窄:进流质困难或滴水不入，吻合口直径0.3 cm以下。

1.3 扩张治疗方法 胃镜插至狭窄段上方并冲洗食物残渣，直视下经内镜活检孔送入导丝达狭窄段远端约10 cm，固定导丝并退出内镜，根据狭窄程度选择不同直径的Savary扩张器(Savary扩张器涂抹少量润滑胶)由细至粗依次进行扩张，最后置入的Savary扩张器保留3～5 min后，再次插入胃镜检查是否有活动性出血，最后将导丝及扩张器一同退出，用配置好的去甲肾上腺素溶液(100 mL生理盐水+8 mg去甲肾上腺素)进行局部止血冲洗后，完成扩张。

1.4 疗效评定标准 显效:进食基本正常，狭窄处直径1.5 cm;有效:进食明显改善，狭窄处直径1.0 cm;无效:进食情况无改善。

2 结果

本组1次扩张治疗后显效59例，占81.9%，有效9例，占12.5%，无效4例，占5.6%，总有效率达94.4%。1次扩张治疗有效及无效患者13例中，8例经第2次扩张治疗获显效，4例经3次及以上扩张治疗后痊愈，另1例3次扩张治疗无效后放弃治疗。本组3例扩张后出现持续胸痛，食管造影示食管穿孔，经积极保守治疗后瘘口愈合。未见消化道大出血、呼吸及心跳骤停等其他严重并发症。

3 护理干预

3.1 术前心理护理 由于长期遭受疾病的折磨和近期生活质量的下降，患者往往会出现焦虑、恐惧、抑郁、悲观等心理。护士应针对患者不同心理进行耐心疏导，向患者讲解治疗的必要性、目的、效果及可能发生的并发症，消除其焦虑、恐惧情绪，促使其以最佳心理状态积极主动地配合治疗。

3.2 术前准备 术前6～8 h禁食，行乙肝五项、血常规、凝血功能检查，插入胃镜前15 min口服利多卡因胶浆10 mL，以麻醉咽部及消除胃内泡沫。患者取左侧卧位，枕头高度与患者体型相适应，保证患者呼吸通畅，解开领口，松开腰带，取下义齿，以利于口腔分泌物的流出。

3.3 术中配合 护士应协助医生做好内镜检查，进镜过程中遇到阻力时禁止强行插入，以免发生穿孔或出血。协助医生从活检管道插入导丝，固定好导丝及牙垫后退出内镜，将扩张探条穿入导丝并推达狭窄部进行扩张，扩张时应固定好导丝和牙垫以确保扩张位置的准确。

3.4 术中观察 术中严密观察患者呼吸、脉搏、心率、心律，指导患者用鼻呼吸，及时清除口腔分泌物以避免憋气或窒息，同时避免交感神经过度兴奋而引起严重心律失常［2］。

3.5 并发症的观察与护理 扩张术的主要并发症是大出血和穿孔［3－4］，扩张过程中要严密观察患者的面色、呼吸、脉搏，若患者感到剧烈胸痛、呼吸困难，应及时停止扩张并作相应处理。对食管黏膜撕伤引起出血者，少量出血可自行缓解，出血较多者需行止血、消炎或输血治疗。术后嘱患者注意观察有无黑便、发热，若出现胸痛且持续不缓解，要高度怀疑食管穿孔的可能，应立即口服30% ～50%泛影葡胺行X线透视以便确诊［3］。对小的穿孔可采取保守治疗，立即禁食、输液并应用抗生素;穿孔较大时应急症手术治疗。本组3例扩张后出现持续胸痛，经食管造影示食管穿孔，经积极保守治疗后瘘口愈合。

3.6 饮食指导 术后禁食2～4 h，无胸闷、出血、穿孔等并发症时可进流质饮食并逐渐过渡至固体饮食。进食固体食物前首先尝试吞咽小口米饭，如无不适可再吞咽大口米饭、水饺等固体食物，可利用固体食物的力量防止扩张狭窄口再回缩。本组无1例患者因饮食不当发生再回缩。避免暴饮暴食，少食油腻食物，餐后2 h内勿平卧，嘱患者高枕卧床以避免胃液反流引起反流性食管炎，必要时可服用抗酸剂或抑酸剂及黏膜保护剂。

4 讨论

食管癌术后并发吻合口狭窄的原因较多［5］:吻合口留置过小，限制了吻合口舒张、黏膜对合不佳导致瘢痕愈合、肌层包埋过多过深造成外在性压迫、缝线过密造成愈合瘢痕过大、癌复发或局部感染、反流性食管炎、放射性损伤等。吻合口狭窄常用的治疗方法包括内镜下Savary－Gilliard锥形硅胶探条扩张和球囊扩张，由于探条扩张操作简便、安全，疗效可靠，是目前良性食管狭窄内镜治疗的主要方法［6］。通过扩张器强行而缓慢通过狭窄口，使狭窄部瘢痕组织松解及部分撕裂，导致吻合口狭窄处扩大，从而缓解和改善吞咽困难。扩张过程中应遵循逐级扩张的原则，避免过度撕裂引起穿孔，用力要适度，扩张器向前推进时，助手应轻轻将钢丝向外拉直以利扩张探条顺利通过，避免导丝弯曲损伤管壁甚至穿孔。术后检查有无颈部、前胸皮下气肿，常规行胸腹部X线透视检查，必要时行碘油造影以排除穿孔并发症。总之，扩张前应做好检查和评估，扩张操作耐心、仔细，扩张过程中加强观察，保证扩张成功，减少并发症的发生。

［1］杨运启，何宗战，向佐敏.食管贲门癌术后主要并发症的原因及处理［J］.现代肿瘤医学，2006，14(1):46 －47.

［2］程桐花.胃镜直视下食管扩张联合药物应用治疗食管癌术后吻合口狭窄36例临床分析［J］.中国实用医药，2010，5(21):43－45.

［3］王光兰，纪华众，张凌云.食管胃吻合口狭窄扩张治疗的配合及护理［J］.护士进修杂志，2007，22(18):1 674 －1 675.

［4］刘彦中.食管癌术后吻合口狭窄原因分析［J］.中国民康医学，2008，20(22):2 622.

［5］余爱玲，孔庆云，朱振红.食管吻合口狭窄扩张治疗的护理配合［J］.护理实践与研究，2009，6(6):106 －108.

［6］张梅，鞠桂芳，田永莉，等.纤维内镜引导下探条扩张器扩张食管贲门癌术后吻口狭窄的疗效观察与护理［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(2):315 －316.