腹腔镜下腹膜外子宫悬吊术治疗子宫脱垂的临床研究

郭久柏 张琦 苏家林 程玉芬

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)严重影响女性的日常生活质量，盆底重建手术除了恢复盆底的正常解剖结构之外，还能恢复盆底功能，改善患者症状及生活质量。传统切除子宫的手术治疗方式越来越难以被患者接受，尤其是年轻女性。近年来，腹腔镜技术在盆底重建手术中得到了较为广泛的应用，但是如何选择合适的方法仍有争议。本研究对选择腹腔镜下腹膜外子宫悬吊手术治疗的子宫脱垂患者的临床资料进行回顾性分析，旨在评价该术式的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院妇科于2008年6月～2011年2月行腹腔镜下腹膜外子宫悬吊手术的患者共30例，所有患者术前均行常规体格检查、妇科检查。手术适应证为子宫脱垂POP－QⅡ度及以上，脱垂影响患者日常生活，但子宫正常要求保留子宫的年轻患者。咳嗽－漏尿试验阳性，宫颈细胞学异常，异常子宫出血及合并难以耐受全身麻醉患者为排除标准。25例患者均接受了定期的门诊随访，年龄33～55岁，平均(45±4.38)岁，其中3例为绝经后女性，绝经年龄分别为45岁，48岁，52岁，产次1～4次，平均(2±0.94)次，有剖宫产史者8例。

1.2 POP－Q分度情况 所有患者盆腔器官脱垂采用美国Bump等［1］1996年提出的盆腔器官脱垂定量评估法(pelvic organ prolapse quantitive ecamination，POP－Q)。本研究25例患者中，子宫脱垂Ⅱ度17例(68%)，Ⅲ度8例(32%)。所有病例都合并有不同程度的阴道壁膨出，阴道前壁膨出Ⅰ度15例(60%)，Ⅱ度8例(32%)，Ⅲ度2例(8%)，12例行阴道前壁修补;阴道后壁膨出Ⅰ度23例(92%)，Ⅱ度2例(8%)。其中4例(16%)行阴道后壁修补。

1.3 合并其他妇科疾病情况 25例患者中，18例(72%)联合行宫颈截除术，5例(20%)因合并单发子宫肌瘤，同时行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，病理证实为子宫肌瘤。4例(16%)因合并卵巢囊肿行腹腔镜下囊肿剔除术，病理证实为卵巢良性囊肿。3例(12%)患者合并压力性尿失禁，同时行经阴道无张力尿道中段悬吊术。

1.4 手术方法 全麻气管插管后患者取膀胱截石位，常规消毒腹部术野及外阴、阴道、宫颈。腹部取3个穿刺点，脐部作一长约1 cm纵行切口，将10 mm套管沿切口处刺入腹腔，常规CO2气腹成功后，置入腹腔镜。于两侧下腹部相当于麦氏点处分别行10 mm、5 mm切口，置入10 mm、5 mm套管。放置举宫器，于子宫峡部剪开子宫膀胱反折腹膜，将悬吊带经10 mm套管部位送入腹腔，悬吊带中点用普迪斯不可吸收线3个“8”字缝扎固定于子宫颈近峡部处，经两侧套管部位沿腹膜后逐渐分离至反折腹膜处，将悬吊带两端沿腹膜后牵到套管部位，取出举宫器，排出腹腔内气体，取出腹腔镜，拉紧两侧悬吊带，将子宫恢复至正常位置，使宫颈距处女膜缘约8～10 cm。用7号丝线将悬吊带缝扎固定在两侧套管部位腹壁筋膜，切口处放敷贴，术毕。

1.5 随访方法 记录术中出血量、腹腔镜子宫悬吊手术时间、留置尿管和住院天数，初次随访时间为术后6周，此后无特殊情况则每3个月门诊随访1次。随访内容:术后有无不适症状、性生活情况;妇科检查及POP－Q分期了解各点解剖学恢复情况，阴道创面愈合情况及有无补片的侵蚀、感染和排异等情况。术后第3天和第6周评价腹壁穿刺点吊带牵拉疼痛程度，采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)，VAS的概念是在一条 10 cm的尺上，加上10个刻度，0代表完全无痛，10代表不能忍受的剧痛。患者要在尺上点出最能形容自己疼痛感觉的刻度。0分无痛;3分以下有轻微的疼痛，患者能忍受;4～6分患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。依据1995年国际尿控协会POP－Q评估法，将修补部位脱垂Ⅰ期以上者即定义为复发。

1.6 统计学处理 应用EXCEL 2003进行数据录入与整理，利用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计学处理。符合正态分布的数据用均数±标准差表示，并进行配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 25例患者腹腔镜子宫悬吊手术时间55～245 min，平均(153.4±57.7)min;术中出血量 10～250 ml，平均(114.2 ±62.1)ml;留置尿管 2～5 d，平均(3.36±0.86)d;患者术后恢复良好，住院时间3～7 d，平均(4±1.25)d。术中未出现并发症。术后未出现感染及网片侵蚀病例。术后3 d患者自述轻微疼痛者18例，无痛5例，影响睡眠2例，但均无需口服止痛药缓解，术后1个月随访，VAS评分由术前的(1.67±1.16)分降至0分。

2.2 手术疗效 25例随访时间4～28个月，平均(13.12±5.54)个月，2例随访4个月后失访。客观治愈率为100%，无复发病例。根据POP－Q评估法，25例患者C点术前与术后分别为(1.46±0.61)cm和(－8.56±1.03)cm，D点术前和术后POP－Q评估分别为(－4.1±0.70)cm和(－6.9±0.30)cm，差异有统计学意义(P＜0.001)，术前、术后其他盆腔脏器脱垂评估指示点变化见表1。

表1 POP－Q各指示点术前及术后数值的变化(±s)

表1 POP－Q各指示点术前及术后数值的变化(±s)

指示点 术前值(n=25)术后3个月(n=25)术后6个月(n=23)P值术后3个月与术前比较 术后6个月与术前比较Aa 0.81±0.41 －2.5±0.58 －2.5±0.58 0.000 0.000 Ba 1.96±0.68 －3.82±0.65 －3.82±0.65 0.000 0.000 C 1.46±0.61 －8.56±1.03 －8.54±1.07 0.000 0.000 D －4.1±0.70 －6.9±0.30 －6.6±0.42 0.000 0.000 Ap －1.58±0.82 －2.18±0.51 －2.21±0.51 0.003 0.003 Bp －1.9±0.60 －2.5±0.54 －2.47±0.57 0.001 0.001 TVL 8.4 8.4 8.4

2.3 术后性生活质量 25例患者中，15例满3个月后均有规律性生活，2例失访，8例因个人原因无性生活。总的来说，有性生活患者对子宫脱垂的治疗效果满意，主观感觉上术后较术前性生活感觉明显改善，主要是心理压力减少。15例有规律性生活患者接受性生活质量问卷调查随访，对手术前后各方面进行比较和评估，计算问卷得分。问卷涉及生理、情感及性伴侣三方面因素。15例患者情感因素与性伴侣因素在手术前后几乎无差异，患者在性生活勃起、润滑、高潮、满意度方面均正常，无性生活时阴道疼痛。

3 讨论

子宫脱垂是中老年妇女的常见疾患，但在年轻妇女尤其是产后妇女中也有发生，越来越多的子宫脱垂患者，尤其是年轻女性希望能保留子宫，最大程度地保护性功能，同时避免大的手术创伤。盆底功能障碍性疾病的治疗是以改善生活质量为主要目的，采取的是解剖重建，进而达到功能重建的目的。

3.1 手术的安全性 近年由于微创手术的开展，腹腔镜在盆腔障碍性疾病治疗中的作用日益受到重视和研究，腹腔镜手术除了有微创、住院时间短、疼痛轻、术后恢复快等优点，在治疗盆底障碍性疾病中还具有良好的盆腔解剖视野和更容易确定特点的盆底缺陷。本组研究所采用的方法操作过程简单，盆腔解剖视野良好，完全在前盆腔操作，避开了盆底的血管和神经结构，完全避免了对直肠的损伤，因此手术安全性高。本组数据显示，单腹腔镜手术时间55～245 min，平均(153.4±57.7)min;术中出血量 10～250 ml，平均(114.2±62.1)ml，患者术后恢复良好，住院天数3～7 d，平均(4±1.25)d。术中未出现并发症。术后未出现感染及网片侵蚀等病例。术中处理的难点在于打开膀胱反折和下推膀胱，需举宫充分暴露宫颈，同时预防损伤膀胱，尤其对剖宫产史患者。本组未出现膀胱损伤病例。手术关键点在于充分分离腹膜，防止腹膜撕裂，吊带须用不可吸收线固定于腹壁筋膜，并留取约1 cm吊带置于皮下组织。

3.2 手术疗效 本研究中，在腹腔镜下将聚丙烯吊带缝合于宫颈，两端固定于前腹壁筋膜，吊带就相当于两根韧带牵拉子宫悬吊于腹壁，使子宫被悬吊至坐骨棘水平以缓解脱垂症状。此外，术前必须评价患者的宫颈长度，因为在子宫脱垂患者中常见宫颈延长，如果宫颈过长，术后宫颈在阴道内仍会引起阴道异物感，使得手术效果欠佳，是手术失败的原因之一［2］。笔者建议宫颈长度大于5 cm者常规行宫颈截除术，有助于提高手术的成功率。本组研究中18例行宫颈截除术，术后随访时宫颈成形好。本研究术后患者盆腔脏器脱垂症状显著改善，性生活质量得到提高。与全盆底重建术不同的是，该术式只进行传统的阴道前后壁简单修补，尽量保留阴道组织，并未行更广泛的阴道黏膜分离和网片植入，减少了因此带来的异物感和敏感度降低，随访中未出现性交痛的病例，因此该术式更适合年轻及性活跃的重度子宫脱垂妇女。性功能问卷也显示，手术未对性生活造成不良影响，并且有明显改善，尤其是术后6个月，性生活改善明显，因此手术效果是肯定的。

3.3 手术并发症 此术式容易掌握而且疗效明显，尤其是对要求保留子宫的年轻子宫脱垂患者。该术式并发症少，本组随访6～28个月，无严重并发症出现，术后未出现感染及网片侵蚀病例。术后3 d患者自述腹壁牵拉轻微疼痛18例，无痛5例，影响睡眠2例，但均无需口服止痛药缓解，术后1个月随访VAS评分降至0分。由于吊带面积小，即使术后复发再切除子宫也不会对手术的操作造成大的影响，吊带很容易清除。

目前，国内外尚无公认的治疗盆腔器官脱垂的标准术式。应根据患者的年龄、身体状况、合并症、性生活要求及既往治疗情况等综合分析，选择手术方式。2004年Seracchioli等［3］报道15例患者在腹腔镜下使用V形聚丙烯网片将宫颈前后壁悬吊于骶岬，随访30个月无复发。2008年Rosenblatt等［4］报道，40例患者在腹腔镜下使用聚丙烯网片将阴道穹窿后壁和宫颈悬吊于骶骨前纵韧带，随访8.4个月，无复发病例。2010年Price等［5］报道，51例患者使用聚丙烯网片在腹腔镜下将子宫固定于骶岬，术后10周随访，客观治愈率为98%，其中38例明显改善脱垂症状、生活和性生活质量。该手术方式具有创伤小、能有效恢复盆腔解剖结构的优点，术后脱垂症状、生活和性生活质量改善明显，手术效果显著，更适合年轻女性患者。但由于本研究病例数少、缺乏前瞻性，因此需要进一步研究、评价此术式。

［1］Bump RC，Mattiasson A，Bo K，et al．The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction［J］．Am J Obstet Gynecol，1996，175:10．

［2］ Maher CF，Carey MP，Muray CJ．Laparoscopic suture hysteropexy for uterine prolapse［J］．Obstet Gynecol，2001，97:1010 －1014．

［3］Seracchioli R，Hourcabie JA，Vianello F，et al．Laparoscopic treatment of pelvic floor defects in women of reproductive age［J］．J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11:332 －335．

［4］Rosenblatt PL，Chelmow D，Ferzandi TR．Laparoscopic sacrocervicopexy for the treatment of uterine prolapse:a retrospective case series report［J］．J Minim Invasive Gynecol，2008，15:268 － 272．

［5］Price N，Slack A，Jackson SR．Laparoscopic hysteropexy:the initial results of a uterine suspension procedure for uterovaginal prolapse［J］．BJOG，2010，117:62 －68．