颈椎前路内固定术后咽食管瘘1例报告

莫 琰 周学鲁*

颈椎前路内固定术后咽食管瘘1例报告

莫 琰 周学鲁*

（广州中医药大学附属东莞市中医院外科，广州523003）

目的 提高对颈椎前路内固定术后食管瘘的认识和诊断治疗水平。方法 报道确诊为颈椎前路手术后食管瘘病例1例，并结合1990～2010年国内报道的食管瘘共42例，对该病的解剖、临床表现和治疗特点进行回顾性总结分析。结果 本例患者术后1个月发生迟发性咽食管瘘，发生率为2%（1/50），高于国内文献报道食管瘘发生率为0.14%（0.04%～3.5%）。本例与国内报道的42例常见临床症状一样主要为发热（100%）、颈部肿胀（100%）和吞咽困难（100%）等。平均诊断时间26天（6h至150d）。手术修补25例（59.5%），死亡率为7.1%（3/42）。结论 在我国颈椎前路手术后食管瘘发生率尽管低，但一旦发生后果严重，死亡率高。因此术后出现发热、颈部肿胀和吞咽困难等表现时，应尽早行食管造影和食管镜检查以提高食管瘘的诊断率。

食管瘘；颈椎；外伤；颈椎前路内固定术

颈椎前路内固定术是治疗颈椎外伤引起颈椎骨折和脱位的有效手术，目前已经被认为是首选术式。然而，随着手术的不断发展，有关手术后并发症也随之而来，其中食管瘘为严重的罕见并发症。在我国此病多为零星的个案报告，因此缺乏比较详细的食管瘘患病率的统计学资料。临床上尽管对本病有一定的了解和认识，但仍然有不少病例因为漏诊误诊而引起严重的并发症，甚至死亡。作者报告了1例颈椎前路内固定术后并发迟发性咽食管瘘的病人，并复习和统计分析国内有关颈椎前路内固定术后食管瘘的文献。目的不仅在于提供我国食管瘘发生率等有价值的统计学数据，而且更重要的是提高对颈椎前路内固定术后食管瘘的认识，现对其发生原因、临床表现和治疗方法进行分析和讨论。

1 病案介绍

男，42岁。外伤后颈部疼痛伴四肢感觉、运动障碍4天，于2010年9月12日入院。病人于入院前3天因车祸后颈后部疼痛，伴四肢及躯干感觉运动消失。无昏迷、恶心呕吐史。无逆行性遗忘，无头晕、心悸等症状。被送到当地医院行颞颌牵引，颈椎CT：颈椎退变。当天被转到另一医院继续颞颌牵引，MR检查：C5前滑脱，脊髓受压变性水肿。经第二家医院治疗后四肢感觉略有恢复，双肘关节能屈曲，不能伸展，双肩、双手、双下肢活动障碍。不能自解小便和大便。留置导尿管。伤后3天转入我院治疗。

查：T 36.4℃，P 64，R 24，Bp 115/60mmHg。神志清晰。项部明显压痛，颈椎旁肌肉轻度痉挛，颈椎活动障碍。四肢及胸骨柄以下躯干浅感觉减退，双肱二头肌力3级，双三角肌力2级。各下肢肌群肌力0级。四肢肌张力低，双肱二、三肌腱反射及双髌腱反射消失。双桡骨骨膜反射消失。肛门括约肌松弛，球海绵体反射（－），会阴部浅感觉无减退，未引出病理反射。入院MR、CT及X线颈椎片：C5前滑脱，颈椎退变，脊髓受压变性水肿。入院诊断：C5一度前滑脱伴不全瘫。入院经保守治疗1周后行右侧前路C6椎体次全切除减压术，椎间钛网加自体骨融合术，钢板内固定术。术后恢复比较顺利，但有低热。术后1个月，病人出现高热、颈部疼痛、吞咽困难，右侧颈部肿胀红热、压痛。怀疑食管瘘，拆开伤口探查见颈椎椎体前有脓液、葡萄核、食物残渣。反复冲洗后放置引流管。同时内镜检查，距门齿12cm处（会厌下1cm）食管有瘘口（长度约1cm），置入胃管鼻饲。经过2个月的积极全身抗感染、营养支持等保守治疗，多次食管造影仍然可见食管瘘不愈合。2010年12月10日在全麻下行食管瘘修补术和胃造瘘术，术中发现咽食管瘘口（右后侧）长度约有2cm，采用右侧胸锁乳突肌肌瓣转移修补，术后继续采用支持疗法和全身抗感染。1周伤口拆线，食管造影未见食管瘘，但有水肿性狭窄，进食困难。经过1个月的治疗，病人恢复正常饮食，再次食管造影，见食管只有轻度的狭窄。随访10个月，未发现食管狭窄的症状。病人四肢感觉和运动均有不同的好转，大小便基本正常。

2 讨论

颈椎前路内固定术对维持颈椎外伤后骨折和脱位的稳定性起着重要的作用，但是由于采取前路途径，术后可能产生与术式有关的并发症。作者统计我国近20年来颈椎前路内固定术后并发症的资料，结果显示共有42例食管瘘病人，半数为散发性报道[1-22]。根据有记载的大宗病例报道，此术式各种并发症在我国的平均发生率为15.9%（0.2%～36.8%）[1,3,8,13,18]，见表1，其中食管瘘的平均发生率为0.14%（0.04%～3.5%）[1,3,8,13,14,22]，见表2。相比之下本例术后食管瘘的发生率为2.0% (1/50)，比国内食管瘘平均发生率要高。在大多数并发症中，常见的症状包括咽部不适、轻度吞咽困难、神经损伤、局部血肿和切口感染等，症状往往在早期出现，而且较轻，经过对症处理往往在短时间内消失。然而，与其他并发症相比，食管瘘尽管发生率不高，但是一旦发生其后果相当严重，保守治疗往往难以奏效，而且有极高的死亡率（9%～45%）[9]。本组国内统计资料显示食管瘘的死亡率为7.1%（3/42）[4,6,9]。因此，如何预防颈椎前路固定术后食管瘘的发生，如何有效治疗食管瘘，如何降低死亡率有着积极的临床意义。

表1 颈椎前路内固定术后各种并发症发生率 （%）

2.1 颈段食管的临床解剖特点和食管瘘产生的原因 食管颈段在第6颈椎处续于咽，下至胸骨颈静脉切迹，移行于食管胸段，长约5cm。食管颈段主要由横纹肌组成，内衬以黏膜，同样无浆膜层。食管起始处为第1狭窄部位，它距中切牙约为15cm。食管口后壁环咽肌上下三角（Killian三角和Laimer三角）是食管口最薄弱和易受损伤处，是颈段食管损伤最常见的部位，据报道约 50%的食管损伤发生于此[22]。除了颈段食管固有的解剖特点容易损伤外，颈椎内固定手术后食管瘘的发生常常与下列因素有关：①显露颈椎时，因医生术中操作不熟练或不仔细造成食管壁的锐性损伤或电刀灼伤食管，在本组42例病人中由此原因产生瘘的病例为4例，发生率为9.5%。②手术操作时长时间牵拉食管造成损伤或颈椎拉钩边缘持续性压迫食管，发生率为40.5%（17/42）[2,4,7,10,12,13,14,17]。③由于钢板等内固定物放置不当，内固定物逐渐松脱或螺钉脱落发生率是23.8%（10/42）[6,8,9,12,19]。④人工植骨脱出压迫食管4例，发生率为9.5%[2,3,11,12]。⑤术后钢板对食管摩擦引起瘘3例（7.1%）[15,20,21]。⑥4例原因不明（9.5%）[22]。此外，所有病例均有感染表现，但感染是瘘的原因或是结果并不清楚。统计资料表明，大于60%的食管瘘是由于手术不当牵拉食管或器械压迫食管，以及固定物位置不当或螺钉脱落引起的。当然食管瘘的发生原因极为复杂，往往是多个因素的叠加效应。作者报告的本例食管瘘发生原因主要是术中牵拉食管不当所致。

表2 颈椎前路内固定术后食管瘘发生率 (%)

2.2 颈椎前路内固定术食管瘘的临床表现特点和诊断要点 在42例食管瘘患者中，临床症状按出现频率顺序表现有发热（100%），其原因主要是食管发生瘘口后食物、口咽分泌物或其他物质进入食管周围间隙内引起感染所致。在大多数食管瘘清创术中均可看到食物残渣等物质和感染情况。其次是颈部肿胀（100%），发生原因是瘘发生后，口腔及食管分泌物和食物聚积在切口内，引发感染积液或积脓，加上引流不通畅形成肿胀。表现为切口周围皮肤发红水肿、压痛，有脓性液体从切口流出，甚至出现伤口破溃流脓。三是吞咽困难（100%），此症状轻重不一，轻者在食用固体食物时吞咽困难，症状较重者半流食物都难以吞咽。引起此症状的原因主要是食管瘘口处周围组织炎症水肿，加之颈部肿块的压迫或内固定钢板植骨造成食管相对狭窄。除了这三大症状外，还有其他诸如颈部疼痛、咽部疼痛等，少见的症状有手术植入骨块从伤口脱出，固定钢板的螺钉脱出[3,6,9,11,19]。本例病人均有上述的三大症状。

根据病史、临床表现和辅助检查，通常诊断并不困难。但是由于颈椎内固定手术并发食管瘘病例较少，发生率相对较低，临床医生对此病的发生、发展和临床表现等方面认识不足，许多病例得不到早期诊断，从而容易漏诊和误诊。从国内42例食管瘘病人的诊断时间来看充分说明了这一点（平均诊断时间为26天左右，6h至150d）。相对颈椎前路内固定术后其他并发症[18]，食管瘘的诊断时间明显滞后。因此，在临床上，对于颈椎内固定手术后出现发热、颈部肿胀和压痛、吞咽困难三大症状时，要高度警惕食管瘘的可能性。此时，须要进一步检查以证实食管瘘的存在，这些检查应包括颈部伤口检查，切开引流；颈部X线正侧位片，检查内固定物（钢板、螺钉、植入骨块等）有无松动脱落情况，同时可用于评价椎前软组织的肿胀程度，间接反应食管瘘的存在。食管造影是诊断食管瘘极有价值的检查，但是对于较隐匿的食管瘘尚须配合食管造影后颈椎CT检查[22]。食管镜检查是另一有用的诊断工具，其不仅能明确瘘口的位置、大小、形态等情况，而且给治疗方案提供有价值的信息。但有时候食管瘘病人伴有食管入口狭窄水肿等缩小情况，限制了食管镜检查。本例病人术后1个月才被怀疑是食管瘘，通过X线、食道造影和食管镜检查（距门齿12cm），最后诊断为迟发性咽食管瘘，导致后续治疗极为困难，这样的教训是极其深刻的。

2.3 颈椎前路内固定术食管瘘的预防和治疗要点 预防颈椎前路手术食管瘘的有效措施有：首先是术前严格掌握手术适应证，选择最佳的手术时机[15]。其次，术中要细致耐心局部解剖，如不慎锐性损伤要立即修复伤处。如为电刀灼伤食管则损伤较为严重，修补后还应可以放置胃管。为了防止术中电刀灼伤，最好使用双极电凝方法止血比较安全。再次，术中切口牵引应该采取间歇式牵拉。现在多数情况下仍采用的是人力金属拉钩，如果持续牵引就有可能压迫食管引起缺血性损伤[12]。因此，应注意在术中适当放松牵引，使食管恢复血供几分钟后再手术。当然最好采用较柔软、绝缘碳素质或塑质自动牵开拉钩为好[17]。第四，在做颈椎内固定时，所有的钢板、螺钉以及自体植骨均要妥善固定，确保安全稳定，以免术后出现内植物或骨块松动脱落，引起食管损伤或压迫而产生瘘[6,9,12]。第五，要强调的是手术结束后应逐层检查各结构，包括食管的侧面和两面，如出现问题应及时处理并于术后置胃管观察。最后，手术后病人的护理同样重要，搬运过程中要妥善固定头颈部，避免过早进食或进食粗糙食物等[10,19]。

颈椎前路内固定术食管瘘的治疗应根据瘘口发生的时间、位置、大小等情况而定。保守治疗原则有：局部清创引流，禁食禁水，放置胃管或胃造瘘术，可使用鼻饲饮食或静脉营养和静脉应用抗生素抗感染。了解内固定的状况，如果不需翻修，可保留内固定，维持颈椎的稳定。如果内固定有失误，则应毫不犹豫地取内固定物和植骨块。根据本组统计资料显示，17例（40.5%）食管瘘病人通过正确、积极的保守治疗自行愈合[3,13,16,20]。然则，对于保守治疗无效的病例则需采取手术治疗，原则是修补瘘口、控制感染、预防狭窄。小瘘口可以选择直接修补，而复杂的瘘口往往需要转移附近的肌瓣覆盖，以促进愈合，减少术后食管狭窄。本组统计有25例（59.5%）食管瘘的病人经过积极的保守治疗后瘘口无法愈合而进行了食管修补。修补的方法有直接缝合修补、前二腹肌覆盖肌瓣转移术和胸锁乳突肌瓣转移术[2,14,19-22]。我们报告的病人为咽食管瘘，瘘口长约2cm，保守治疗2个月难以奏效，因此采用了胸锁乳突肌瓣转移术修补。尽管术后有食管水肿性狭窄，但经过治疗后最终能恢复正常饮食，取得了良好的效果。

至于何时再次植骨、钢板内固定术？目前尚没有这方面的文献可供参考，经验极少，但是建议在食管瘘重建手术后期进行，并且应该选择从对侧颈部入路，当然我们同样再次面临发生食管瘘的可能。

综上所述，颈椎前路内固定术后食管瘘是一种罕见的严重的术后并发症，死亡率极高。临床症状常表现为术后发热、颈部肿胀、压痛和吞咽困难等。食管X正侧位摄片、食管造影和内镜检查对食管瘘的诊断有极大的价值。小的食管瘘可以通过清创、抗感染、营养支持等治疗达到治愈，而大的复杂的瘘口单纯缝合是难以愈合的，往往需要利用各种附近肌瓣转移修补瘘口。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.17.026

1672-2779（2012）-17-0036-03

*通讯作者

2012-07-16）