地佐辛用于胸腔镜肺大泡切除术后镇痛效果观察

郭宗荣

(惠州市第一人民医院麻醉科，广东惠州 516000)

电视胸腔镜手术由于创伤小、痛苦轻、疗效好、恢复快、切口符合美容要求等优点得到越来越广泛应用。随着对疼痛及其对机体危害机制的进一步认识，胸腔镜手术围术期镇痛现在多认为有良好的术后镇痛效果，可以减轻患者术后痛苦和不适感，有利于机体术后平稳快速地康复。地佐辛是兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物，其镇痛作用比吗啡、可待因更强［1］。有研究表明，患者采用地佐辛术后镇痛，可以获得良好的镇痛效果，同时，减少和避免舒芬太尼的呼吸抑制和恶心呕吐发生率［2］。该研究旨在探讨不同剂量的地佐辛用于胸腔镜术后镇痛的效果和安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择美国标准协会Ⅰ～Ⅱ级择期行全麻胸腔镜手术患者60例，年龄20～65岁，体质量47～74 kg，排除有严重心肺疾患和既往服用镇痛类药物患者。按双盲随机原则分为A、B、C组，每组各20例。3组一般情况比较无显著性差异(P＞0.05)，见表1。

表1 3组患者一般情况比较(，n=20)

表1 3组患者一般情况比较(，n=20)

组别 年龄/岁 体质量(m/kg)A组44.16±7.49 58.94±4.26 43.51±7.73 58.37±4.58 B组 44.09±7.53 59.65±4.37 C组

1.2 麻醉方法 3组患者手术前30 min均肌内注射东莨菪碱0.3 mg，采用全程静脉麻醉，诱导采用咪达唑伦0.01～0.02 mg/kg，舒芬太尼 3～5 μg/kg，依托咪酯1.5～2 mg/kg，顺阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg［3］，行双腔支气管插管机械通气，单肺通气潮气量6～8 ml/kg，麻醉维持用异丙酚泵注4～6 mg/kg·h，瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg/kg·h，顺式阿曲库铵4 mg/h。术中视手术刺激强度不同、脑电双频指数BIS以及血压心率的变化，调整麻醉药输注速度。术毕前40 min停顺式阿曲库铵，术毕即刻停异丙酚和瑞芬太尼，符合拔管指征后拔除气管导管。拔管指征:①神志清楚，对指令能做出正确反应;②心率、血压平稳;③呼吸平稳，频率＞12次/min，双肺呼吸音清，不吸氧时SPO2保持95%以上;④肌力恢复至4～5级，咳嗽有力，主动排痰有效［4］;⑤BIS值恢复到85以上。A组在手术开始前及结束前30 min静注地佐辛各5 mg，B组在手术结束前30 min静注地佐辛10 mg，C组手术结束前30min应用舒芬太尼 5 μg。

1.3 观察指标 ①麻醉结束到患者睁眼时间和拔管时间，睁眼时间以可按指令睁眼为准;②记录术后2、6、12、24 h 疼痛强度(VAS 评分);③记录术后 24 h内发生恶心呕吐、呼吸抑制不良反应的例数。

1.4 统计学处理 除拔管后VAS评分外，其余指标采用单因素方差分析+SNK法，拔管后VAS评分采用两因素重复测量方差分析，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 3组手术时间、睁眼时间及拔管时间比较 3组手术时间比较无显著性差异。A组和B组术毕睁眼时间及拔管时间明显早于C组(P＜0.05)，A组又早于B组(P＜0.05)，见表2。

表2 3组手术、术毕睁眼及拔管时间比较(，n=20)

表2 3组手术、术毕睁眼及拔管时间比较(，n=20)

组别 睁眼时间(t/min) 拔管时间(t/min) 手术时间(t/h)A组20.48±1.90 24.20±1.25 1.64±0.40 15.18±2.37 20.25±2.41 1.60±0.39 B组 17.45±2.64 23.32±2.67 1.71±0.42 C组

2.2 3组拔管后VAS评分比较 各组患者VAS评分不同，不同时间患者VAS评分也不尽相同，A组高于B组(P＜0.05)，但是在24 h，3组VAS评分比较无明显差异(P＜0.05)，见表3。

表3 3组患者拔管后不同时点VAS评分(，n=20)

表3 3组患者拔管后不同时点VAS评分(，n=20)

组别2 h 6 h 12 h 24 h A组1.85±0.79 2.39±0.66 2.38±0.71 1.94±0.78 2.35±0.49 2.26±0.52 2.00±0.65 1.65±0.50 B组 1.22±0.43 1.19±0.39 1.39±0.48 1.45±0.47 C组

2.3 3组不良反应发生率 恶心呕吐A组1例，B组1例，C组3例;呼吸抑制B组和C组均有1例，主要表现为嗜睡、呼吸潮气量偏小或呼吸次数缓慢，可唤醒，见表4。

表4 不良反应发生情况比较

3 讨论

胸腔镜手术以其创伤小、愈合快的优点越来越多地应用于胸科手术中，和开胸手术相比，胸腔镜手术术后疼痛明显减轻，但创口及胸腔内放置的胸腔引流管刺激仍会导致术后疼痛，主要以胸壁疼痛为主。研究显示，胸腔镜肺大泡切除术后有90%左右的患者需要使用镇痛剂来缓解疼痛。因此，有效的术后镇痛仍必不可少。地佐辛是强效阿片类镇痛药，主要通过激动κ受体产生镇痛作用，与同类药物相比，具有镇痛作用强、安全性和耐受性高、不良反应轻微等特点。地佐辛的药代动力学表明，静脉注射15 min、肌肉注射或皮下注射后30 min以内开始产生作用，其镇痛作用和持续时间随着剂量不同而变化，一般能持续3～6 h。该研究采用地佐辛的2种不同给药时机与采用舒芬太尼进行术后镇痛治疗比较，3组都能在手术结束后产生良好的镇痛效果。但是A组在麻醉苏醒时间优于B组和C组，而术后镇痛的效果和持续时间与B组无显著差异，且呼吸抑制略低于B组和C组。手术结束后静脉注射地佐辛10 mg，15 min开始产生镇痛效果，血药浓度迅速达到峰值，并且维持较高水平，从而产生过度镇静，导致患者苏醒的延迟和术后呼吸抑制的发生，且并未出现预想中的镇痛时间延长，故相对于分次给药并无优越性。在不良反应方面，3组的恶心呕吐率比较，C组明显大于A组和B组，考虑都为阿片类药物副反应所致。恶心呕吐是临床的棘手问题，阿片类药物因为作用于极后区化学感受器，容易引起恶心呕吐，地佐辛则是激动κ受体产生镇痛作用，不产生典型的μ受体依赖，使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率，副作用的发生率明显低于舒芬太尼［5］。该研究中出现呼吸抑制的患者都可唤醒。因此笔者认为在手术开始前及手术结束前30 min注射地佐辛各5 mg，既可以使其在术中维持镇痛效果消失前发挥最大的镇痛效果，又可以尽量避免苏醒延迟及呼吸抑制，较静脉单次注射10 mg地佐辛可更安全用于胸腔镜肺大泡切除术后镇痛治疗。

［1］ 刘 萍，黄 红，栗 俊.地佐辛超前镇痛在妇科腹腔镜手术中的应用［J］.昆明医学院学报，2010，31(10):57-60.

［2］ Cohen RI，Edwards WT，Kezer EA，et al.Serial intravenous doses of dezocine，morphine，and nalbuphine in the management of postoperative pain for outpatients［J］.Anesthesia and analgesia，1993，Sep，77(3):533-539.

［3］ 曲宪杰，孙永锋，王寒冰，等.地佐辛与舒芬太尼用于胆囊切除术后镇痛效果的比较［J］.中国伤残医学，2011，19(7):70.

［4］ 柯慧华，林秀真.地佐辛用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(05):536-537.

［5］ 罗剑萍.地佐辛联合舒芬太尼用于术后静脉自控镇痛的应用［J］.医学信息(上旬刊).2011，24(10):6 733-6 734.