表格式护理记录单在手足口病中的应用

石慧琴

(开封市传染病医院，河南 开封 475000)

临床护理工作中，不但护士要花费大量的时间和精力书写护理记录，而且疏于“规范”中对护理记录书写质量的要求［1］。特别由于手足口病患儿数量较多，病情变化快，治疗繁杂，床位周转快，护士配置数量较少，依照传统式护理记录单书写不能按时完成护理记录，影响了护理质量。开封市传染病医院护理部自行设计一套表格式护理记录单，在手足口病中应用时节约了大量时间，各班护士能及时完成护理记录的书写，大大提高了工作效率。现将应用体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 开封市传染病医院综合病区于2011年3月18日～5月10日共收治手足口病患儿468例，平均年龄1.2岁，每日平均入院病人29例，平均出院病人30例，护士配置18人，开放床位56张。对192人实行传统式护理记录，276例应用护理部设计的表格式护理记录，2组在记录时间上具有可比性。

1.2 方法 依据河南省及开封市护理文书书写规范及手足口病的发病特点和临床观察要点，护理部设计了一套表格式护理记录单，包括首次护理记录单、普通护理记录单、出院护理记录单，护士只需填空、选项便可完成，对表格中没有的部分行文字记录。按护理记录质控标准，针对手足口病传统式护理记录与表格式护理记录进行记录时间比较。

2 结果

表格式记录与传统记录时间比较见表1。

3 优点

表格式护理记录单在手足口病临床应用中显示出显著的优点。①首次护理记录在与病人家长交谈中即可完成;②对出院病人做健康教育的同时就能完成出院记录，还能保证对患者的出院指导;③患儿病情变化时普通护理记录可随时记录，缩短了护理记录的书写时间，避免了漏记或下班后补记的现象，从而减少了医疗纠纷的机会;④表格式护理记录单在手足口病应用中节约了护士书写护理记录的时间，使护士有更多的时间用于病人的治疗、护理、健康教育及病情观察上，及时发现异常，采取有效的治疗护理措施，保证了患儿的安全及护理质量。

表1 格式记录与传统记录时间比较

4 讨论

随着手足口病住院患儿急剧增加，住院时间较短，床位周转快，护士不能按时下班，超负荷的工作，使护士心身健康受到了很大的伤害。护士由于工作量大，书写传统式护理记录时间较长，不能及时完成护理记录的书写，严重影响了护理质量。表格式记录，护士只需填空、选项便可完成，操作简单、省时省力，很大程度上提高了工作效率。

表格式护理记录的应用改变了传统式护理记录。由于护理人员学历参差不齐，出现护理记录不准确、不严谨、不及时，用词上措辞不当并且对潜在的法律问题估计不够，不但未突出手足口病的护理重点，而且还忽视了某些细节问题。

表格式护理记录的应用解决了因护士人力不足，不能及时书写护理记录甚至加班加点，缺乏对病人观察和有效沟通等护理问题。记录表格化，既简化了护理记录，又能方便获得护理信息，使记录客观、真实，符合新条例的护理病历书写规定，具有法律效应［2］。

严密的病情观察与及时的记录是手足口病区护理工作非常重要的内容，表格式护理记录从根本上实现了护理记录的真实性、准确性、及时性，缓解了护士的工作压力，使护士有更多的时间服务于患者，提高了护理质量。

通过对护理记录的改进，大大减轻了护士书写护理记录的时间，使护士有更多时间与患者接触，加强了护患间的信息沟通，增强了护理人员的法制观念，解决了护理人员对护理记录的心理负担，提高了护士的观察、沟通和理论与实践相结合的能力，并提高了护理质量，增强了护理人员的自我保护意识。

［1］ 秦 莹，吴宝勤.专科护理记录中的常见问题及对策［J］.护士进修杂志，2007，22(17):1 571-1 572.

［2］ 贺彩芳，肖兰香.改进护理病情记录的探讨［J］.中华护理杂志，2003，38(5):359.