盘状半月板损伤法医学鉴定2例

阮建民，洪 翔

（1.临海市人民检察院，浙江 临海 317000；2.浙江省人民检察院，浙江 杭州 310012）

盘状半月板损伤法医学鉴定2例

阮建民1，洪 翔2

（1.临海市人民检察院，浙江 临海 317000；2.浙江省人民检察院，浙江 杭州 310012）

法医学；膝损伤；盘状半月板

1 案 例

1.1 案例1

简要病史：赵某，女，47岁，某年10月9日因“被他人打伤左膝部后倒地，即刻感左膝关节疼痛、活动时加剧”至某医院就诊，既往从事农务劳动，无左膝关节功能障碍。查体：左膝关节肿胀，活动受限。MRI片示：左股骨内侧髁见小片状异常信号影，左膝外侧半月板撕裂（图1）、前交叉韧带及外侧副韧带显示欠清，左膝关节腔少量积液。经非手术治疗后，左膝关节仍疼痛，并逐渐加重。次年5月5日行“关节镜下左膝关节半月板成形术”，术中见左膝外侧盘状半月板后角撕裂，胫骨前交叉韧带附着点处广泛剥脱移位，胫骨外侧平台软骨剥脱。

图1 左膝外侧半月板后角撕裂

法医学检验：左膝部遗留手术瘢痕，左膝关节屈曲活动轻度受限。

1.2 案例2

简要病史：陈某，男，41岁，某年2月9日因“被他人推倒并持木棍打伤双下肢”至某医院就诊。查体：双膝部红肿，压痛，活动轻度受限。既往右膝关节功能障碍，左膝关节活动尚可。X线片示：右膝关节退行性变，右胫骨髁间隆突骨皮质欠规则。MRI片示：左膝周围软组织肿胀，左髌骨挫伤，左膝内侧半月板后角撕裂（图2）；右胫骨平台后方见斑片状异常信号影，考虑退行性变，右膝半月板变性伴内侧半月板后角撕裂，双膝关节腔积液。2月25日左膝关节镜下见关节腔大量积血，内侧半月板后角撕裂，滑膜大量增生，髌骨软骨面挫伤，外侧盘状半月板结构完整。伤后半年因“双膝关节疼痛伴活动受限”再次入院。查体：双膝关节无肿胀，双侧髌后撞击痛（+），双膝关节外侧压痛（+），同年8月8日右膝关节镜下见外侧盘状半月板变性伴后角撕裂。

图2 左膝内侧半月板后角撕裂

法医学检验：稍跛行步入检查室，双膝部遗留手术瘢痕，双膝关节活动无明显受限。

2 讨 论

2.1 盘状半月板的解剖形态与生物力学

盘状半月板又称盘状软骨，在个体发育中较为常见，通常将其看作变异，因半月板异常增大、增厚如盘状而得名，但并非所有盘状半月板均呈盘状。根据盘状半月板形态不同，Watanabe将其分为完全型、不完全型和Wrisberg韧带型[1]，王淑丽等[2]则将其分为板型、楔型和肥角型。在非剧烈运动的状态下，它仍具有稳定、协调膝关节的作用，且在未损伤时可无症状，特别是形态变化较少的楔形或类正常形盘状半月板可以长期无膝关节功能障碍。

盘状半月板与正常半月板的损伤机制在本质上都是机械性外力作用下撕裂，但因其比正常半月板肥厚，在膝关节运动中更容易损伤。当膝关节突然剧烈伸屈或旋转时，尤其是膝关节处于屈曲状态下突然旋转时，半月板不能及时作相应移位，甚至出现反向运动而被挤入股骨髁和胫骨平台之间，在垂直压力和水平牵拉或剪切力的作用下形成不同程度撕裂。盘状半月板形态变异越大越容易受伤。秦慧娟等[3]发现，板型盘状半月板损伤率最高，楔形盘状半月板发生撕裂的比例最低，肥角型盘状半月板的前角肥厚变大，容易在关节运动中受伤。

2.2 盘状半月板及其损伤的MRI表现

盘状半月板损伤的诊断除了依据临床症状、体征以及X线片间接征象以外，MRI是除关节镜外最有效的无创性诊断手段之一。

盘状半月板在MRI矢状面上呈前后相连的平板状或前后角相连的“蝴蝶状”征象，在冠状面上，半月板最窄处大于15mm，相当于超过一侧胫面平台1/2以上，提示为盘状半月板。不同盘状半月板的MRI表现不同，如肥角型盘状半月板前后角可呈不对称增大，楔型盘状半月板内、外侧边缘高度明显不同，周根泉等[4]认为两者的差值在2mm以上时即可以作出楔形盘状半月板的临床诊断。

盘状半月板发生损伤或变性时，半月板内部MRI信号异常，这种异常信号表现为高信号，可分为3级：Ⅰ级为半月板内点状高密度信号，Ⅱ级为半月板内线状高密度信号未累及关节面，Ⅲ级为半月板内线状高密度信号累及关节面。Ⅰ级和Ⅱ级异常信号可由变性所致，主要表现为半月板的慢性损伤，Ⅲ级异常信号提示半月板撕裂，为急性损伤所致。对于盘状半月板损伤的影像学诊断应注意鉴别MRI的形态和信号改变，并结合外伤史综合判断。

2.3 盘状半月板损伤的法医学鉴定

案例1中，赵某左膝外伤后出现疼痛、肿胀及活动受限等急性症状，MRI检查发现外侧半月板撕裂，经非手术治疗无效后行半月板成形术。鉴于本案左膝关节外伤史明确，伤后症状明显，且损伤前未见膝关节功能障碍，其左膝关节功能障碍出现于本次外伤之后，与本次外伤的发生在时间间隔上存在连续性。因此，其盘状半月板损伤应评定为轻伤。

案例2中，陈某系在倒地后被木棒打伤双膝部，通常木棒打击膝部难以直接造成半月板损伤，但在致伤过程中，可由于膝部剧烈伸屈或旋转运动而撕裂半月板。鉴于陈某右膝半月板损伤发生在外侧半月板的后角，且半月板退行性变明显，结合损伤前右膝关节功能障碍，因此，对其右膝关节的损伤程度不予评定，只作伤病关系分析。陈某左膝内侧半月板后角损伤，关节腔内大量积血，内侧半月板后角撕裂，髌骨软骨面挫伤，均属新鲜损伤，损伤发生在内侧半月板，与外侧盘状半月板无关，应当评定为轻伤。

有文献报道，对于膝部损伤合并盘状半月板者不宜鉴定为轻伤[5]。笔者认为，对于此类案件应当合理评价盘状半月板损伤对膝关节功能的影响。现将盘状半月板损伤的法医学鉴定要点总结如下：（1）注意伤前是否存在膝关节功能障碍。当膝关节活动无明显障碍时，可以认为半月板仍具备基本功能，此时，外伤致盘状半月板撕裂致关节功能障碍，应当评定为轻伤；若在外伤之前已存在关节功能障碍，并有临床治疗的必要性，此时则不宜评定盘状半月板的损伤程度。（2）注意鉴别半月板新鲜及陈旧性损伤。盘状半月板通常伴有变性，一般是在外伤后才发现盘状半月板。因此，在鉴定时应注意观察半月板在MRI摄片中的形态、撕裂程度、是否有退变以及关节腔内积血等征象。急性盘状半月板撕裂时在半月板内可见Ⅲ级异常信号影，可鉴定为轻伤；慢性损伤为主的MRI表现为半月板内呈Ⅰ级或Ⅱ级异常信号影，常伴有关节软骨低信号或变薄、缺损等退行性改变，关节腔内积液征象不明显，不宜评定损伤程度。（3）注意膝关节损伤的致伤方式。一般说来，外力直接击打膝部难以造成半月板损伤，而当膝关节突然剧烈的屈伸或旋转运动时，半月板才可能被挤压撕裂。若膝关节不存在上述运动，且MRI检查亦不能提示急性损伤时，应当考虑盘状半月板的损伤与其自身解剖变异相关，不宜评定损伤程度。

[1]Good CR，Green DW，Griffith MH，et al.Arthroscopic treatment of symptomatic discoid meniscus in children：classification，technique，and results[J].Arthroscopy，2007，23（2）：157-163.

[2]王淑丽，王林森，王植，等.膝关节盘状半月板类型及损伤的MRI分析[J].临床放射学杂志，2004，23（1）：66-69.

[3]秦慧娟，赵卫东，李红梅，等.盘状半月板分型及损伤的MRI诊断[J].长治医学院学报，2008，22（6）：436-437.

[4]周根泉，张悦萍，马金忠，等.膝关节盘状半月板的MRI诊断[J].临床放射学杂志，2001，20（1）：59-61.

[5]林天彬，张志锋，彭能泉，等.盘状半月板损伤的法医学鉴定1例[J].法医学杂志，2010，26（2）：154-155.

2012-05-08）

（本文编辑：王亚辉）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.04.023

1004-5619（2012）04-0317-02

阮建民（1973—），男，浙江临海人，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：ruanjimi@163.com