减重支持系统训练对缺血性卒中患者偏瘫康复的影响

胡荣亮 余健敏 黎冠东 陈颂玲 赖丽萍 刘婷

缺血性卒中作为致残率极高的一种疾病，尤其是偏瘫后步行功能的障碍严重影响了患者回归家庭及社会的目标，减重支持系统训练应用于偏瘫患者步行功能恢复目前国内已有较多报道，本研究在此基础上主要观察使用减重支持系统训练不同时间后观察偏瘫患者步行功能、运动功能及日常生活能力的改善程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月至2011年6月在我院神经康复科住院缺血性脑卒中患者65例，随机分为治疗组31例，对照组34例，其中治疗组男19例，女12例;，平均年龄(62.8±7.3)岁;对照组男21例，女13例，平均年龄(61.4±8.5)岁。两组年龄、性别、治疗前FCA分、平均步速及步长、FMA、MBI统计学比较均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 入选标准 ①符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准并经头颅CT证实。②病程在3个月内的稳定性缺血性卒中。③年龄在75岁以下。④偏瘫肢体Brunstrom分级≥Ⅱ级。⑤意识清晰，无明显失语及严重认知功能障碍及情感功能障碍，能够按要求完成动作性指令;血压和心率控制在正常范围以内。⑥一人扶助下可缓慢步行不小于5 m。

1.3 研究方法 治疗组和对照组均进行常规康复训练，每次训练前进行测试，要求患者血压和心率控制在正常范围以内，同时在步行训练过程中需定期监测血压和心率。治疗组采用江苏钱璟康复器材有限公司生产的G-JZB-02减重步态训练器和G-HDP-03型活动平板的组合进行减重支持系统步行功能训练治疗。整个治疗过程中需保证患者正确的步态模式及步行安全性。开始治疗前，需两名物理治疗师提供手法帮助从而矫正患者的步态偏差。其中1名治疗师位于患者的偏瘫侧，训练患腿摆动相，在脚触地时使足跟开始接触地面，在摆动中期防止膝过伸，保证双下肢支撑、摆动期时相一致及步幅对称。另1名治疗师需站在患者后面，帮助患者进行身体重心转移、髋伸展、骨盆旋转，并保持患者躯干的直立。在开始进行步行训练时治疗师首先将减重器移向患者，使悬吊架在患者头部正上方，并降低悬吊架高度，将患者腰臀部用固定带束缚，调整松紧程度，使患者自我感觉舒适为宜，治疗的过程中要确保固定带左右对称以及两端向上用力均匀。减重重量以不超过患者体重的30% ～40%为宜，当患者步行功能进步后即应尽快减少减重量，直至达到全负重。活动平板的速度以患者能保持正常的步态为宜，并逐渐增加速度。患者训练时间从开始15 min/次逐渐增加到30 min/次，1次/d，每周5次，总计8周。

1.4 评价方法 康复治疗前和治疗4周、8周后分别进行评价，由同一名康复医师完成量表评定，评定人对训练情况及分组不知情。评价指标:①功能性步行量表(functional ambulation category，FAC)，0级:不能行走或需两个或更多人的帮助;1级;需在1人帮助减轻重量和维持下行走;2级:需在1人连续或间断扶持下行走;3级:需在他人监督下行走;4级:能独立在平地上行走，但上下楼、上下坡或在不平的地面行走需帮助;5级:能独立在各处行走。②步行速度和步长:采用10 m步行指标评测方法进行测量，分别评测2次，取平均值为最终结果。③运动功能:由简式Fug-Meyer运动功能量表(Fug-Meyer assessment，FMA)评价患者下肢运动功能(下肢运动总积分34分)。④基本日常生活能力:使用改良Barther指数(Modified Barther index，MBI)评估日常生活能力。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析，所有原始数据以均数±标准差(±s)表示，治疗前、治疗后4周及治疗后8周组间比较采用t检验。

2 结果

见表 1、2。

表1 两组训练前后FAC评分、步行速度、步长比较(±s)

表1 两组训练前后FAC评分、步行速度、步长比较(±s)

注:*表示与对照组比较P＜0.05，#表示与对照组比较P＜0.01，$表示与对照组比较P＞0.05

组别 例数 时间 FAC评分(分) 步行速度(m/min) 步长(cm)对照组 34 训练前2.03±0.45 28.32±19.37 38.34±9.48训练后4周 3.15±0.76 35.48±14.32 47.56±7.32训练后8周 3.44±0.43 48.78±10.35 59.27±8.64治疗组 31 训练前 2.08±0.32$ 29.39±17.56$ 37.26±7.53$训练后4周 3.78±0.67* 42.35±13.27* 58.36±3.78*训练后8周 4.04±0.51# 59.87±15.65# 68.32±7.39#

表2 两组训练前后FMA、MBI比较(±s)

表2 两组训练前后FMA、MBI比较(±s)

注:*表示与对照组比较P＜0.05，#表示与对照组比较 P＜0.01，$表示与对照组比较P＞0.05

组别 例数 时间FMA BI对照组 34 训练前13.25±2.34 34.57±7.86训练后4周 16.34±2.56 56.82±8.24训练后8周 20.38±1.94 67.35±7.29治疗组 31 训练前 13.89±2.19$ 33.96±8.20$训练后4周 19.68±1.75* 58.36±7.35$训练后8周 28.76±2.34# 76.35±8.05*

3 讨论

运动障碍是脑卒中后最常见的功能障碍，而就存活中患者的生存质量而言，下肢的步行功能远较上肢功能意义更加深远，脑卒中偏瘫患者的步行功能障碍严重影响了患者日常生活能力，改善患者的步行功能是康复训练的主要目标之一。近年来应用于康复治疗领域，对卒中患者进行以负重、迈步和平衡三要素相结合为特征的减重支持系统训练可以有效提高患者的步行能力、运动功能和日常生活能力［1］。

本研究结果之一显示:使用减重支持训练4周后治疗组FAC评分、平均步行速度、平均步长均较对照组(仅采用传统的神经促通技术)明显提高(P＜0.05)，8周后治疗组上述各分值均较对照组显著提高(P＜0.01)。分析原因如下:缺血性卒中后患侧下肢肌力减弱、主动控制能力差及肌肉痉挛的出现，是导致偏瘫患者不能行走、异常步态或步行稳定性下降的主 要原因［2］，传 统 的神经 促通技 术(例如 Bobath、Brunnstrom、Rood、本体神经肌肉促进技术等)建立在神经生理学及神经发育学基础之上的训练技术，其改善步行的主要机制主要在提高瘫痪肢体的肌力、促进正常运动模式的建立和增加对外界多方向刺激反应的能力，从而间接地增加下肢负重和提高步行的控制能力，但技术本身并不能直接改善步态，而且需要有较长的训练过程，由于在训练过程中往往需要上肢的配合而导致异常的代偿性步态，进一步影响步行功能的恢复［3］。目前国内外研究结论一致认为减重支持训练系统在改善步行功能的作用机制主要体现在:①减重支持系统训练通过电脑控制减重吊带将人体悬吊，直接减轻了步行时髋部和双下肢的负重，可使患者在步行过程中身体重心分布趋于对称，从而提高步行的稳定性［4］。②减重支持系统训练可以极大改善下肢各关节的活动范围，进而提高了步行速度和步长等步行指标。③减重支持系统训练减少了步行过程中下肢相关肌群的收缩阻力，使下肢肌力未达到3级的患者能早期下床活动进行步态训练，这是在传统的促通技术中所不能实现的。④减重支持系统训练可缓解下肢肌张力痉挛及协同运动等，避免和缓解由于早期负重行走带来的不必要的下肢伸肌协同运动和由这种异常模式导致的足下垂、内翻等病理性步态［5，6］。⑤减重支持系统训练模拟正常人生理步行模式，在促进恢复正常步态、提高步行能力的同时，安全性得以极大提高，可缓解患者在治疗过程中所出现的焦虑和恐惧心理，鼓励了自信力，极大地提高了步行训练的效率［7］。

本研究另一结果显示:训练4周后治疗组FMA分值较对照组明显提高(P＜0.05)，MBI两组比较无明显差异(P＞0.05)，8周后治疗组FMA分值及MBI均较对照组明显提高(P＜0.05)。解释该现象的原因分析为:减重支持系统训练早期介入偏瘫患者的步行功能训练使尚不具备独立步行条件的患者较早地进行步行训练，类似于一种强制性性主动性运动训练刺激了患者的脊髓步行发生器和大脑的步行中枢，激活受累大脑半球感觉和运动区的活动［8，9］，从整体上提高患者的运动功能。而4周时运动功能的提高尚不能体现为实用性日常生活能力的改善，8周后的运动功能的再提高使得日常生活能力的显著提高，这也反映了步行功能只是日常生活能力发展到较高水平的一种体现，需要更复杂的神经网络调节机制来实现。

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