子宫瘢痕妊娠的临床治疗

张莉 周秀梅

子宫瘢痕妊娠(cesarean section pregnancy，CSP)是指剖宫产术后，受精卵着床于子宫瘢痕处，是一种凶险的、特殊类型的异位妊娠。因其临床表现各异，早期易漏诊、误诊；在人工流产或自然流产时往往发生不可控制的大出血，甚至危及生命，需切除子宫。近年来，随着剖宫产率的增高，子宫瘢痕妊娠发生率也随之上升[1]，目前尚没有统一的治疗方案。传统的治疗方法是天花粉注射及MTX治疗以及口服米非司酮杀胚，但起效慢，周期长，只适用于包块不大的病例，疗效不佳，治疗期间随时有大出血危险，严重时需将子宫切除。曾有报道，在腔镜下切除瘢痕妊娠病灶，但术中术后仍有大出血危险。笔者所在医院采取子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠29例，均取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据2010年Godin等提出的诊断标准：(1)宫腔内无妊娠依据；(2)宫颈管内无妊娠依据；(3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育；(4)孕囊于膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷[2]。2001年1月-2010年1月笔者所在医院收治的异位妊娠患者中，确诊子宫瘢痕妊娠37例，随机分为两组，实验组19例，年龄23～41岁，平均30岁；停经35～81 d，平均52 d；无痛性阴道流血14例；剖宫产史最短13个月，最长6年，平均3.8年；胚囊经线或子宫下段不均质回声团块最大径线1.2～5.0 cm，平均3.6 cm；血β-hCG为300～2800 ng/ml。对照组18例，年龄22～42岁，平均31.5岁；停经38～80 d，平均51 d；无痛性阴道流血13例；剖宫产史最短15个月，最长7年，平均3.5年；胚囊经线或子宫下段不均质回声团块0.9～4.8 cm，平均2.9 cm，血β-hCG为350～2300 ng/ml。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用Seldinger技术，经右股动脉途径穿刺置管，行两侧超选择性子宫动脉插管，并分别灌注MTX，总量50～100 mg，明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。术毕拔管加压包扎10～15 min，24 h制动，观察下肢足背动脉的搏动情况，静脉用药预防感染。19例化疗栓塞后，出血立即停止，其中1例因病灶较大，在子宫下段膀胱反折腹膜处约5.2 cm×4.1 cm×4.4 cm外，凸紫褐色赘生物偏于子宫下段左侧，明显凸出浆膜层，动脉栓塞后行腹腔镜下病灶切除+子宫修补术，18例住院2～4 d，观察无异常出院，其中2例栓塞后5～6 d自然流产，超声下清宫；其他16例化疗栓塞后7 d来院，在超声监视下清宫，术中出血量20～100 ml。对照组6例采用单纯MTX 20 mg+NS 20 ml，静脉注射，5 d为1疗程，治疗第4天和第7天测血β-hCG，其中3例因用药后4～7 d，β-hCG下降<15%，行第二疗程化疗，常规治疗时间25～45 d；10例MTX一疗程化疗4～8 d后，行清宫术；2例直接清宫。其中因保守治疗失败及直接清宫引起喷泉状大出血，>800 ml，立即行子宫切除术及病灶挖除术5例。

1.3 观察指标 观察术中出血量、血止情况、住院时间、并发症及月经恢复情况。

1.4 统计学处理 采取SPSS 13.0软件行统计学分析，计量资料以()表示，采取t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组患者术中出血量明显少于对照组，住院时间明显少于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组止血时间为(12.6±2.4)min，明显短于对照组的(21.0±16.0)d，差异亦有统计学意义(P<0.05)，且实验组并发症少，月经恢复快。详见表1。

表1 两组术中出血量、血止时间及住院时间比较

实验组19例化疗栓塞均成功，栓塞后10～15 min阴道出血停止，刮宫中无一例发生大出血，唯有1例阴道出血100 ml，可能与凝血功能轻度异常有关。术后病理检查退变绒毛及坏死组织，少数病例报告伴有少许平滑肌组织，全部保留子宫。术后血β-hCG均于15～26 d降至正常，2个月内月经恢复正常，无严重并发症发生。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后一种具有潜在危险性的妊娠。阴道超声能帮助明确诊断。该病的治疗目的是杀死胚胎，排出妊娠物，清除病灶，控制出血，保留患者生育功能。但因其受精卵着床在子宫瘢痕处，甚至滋养细胞侵蚀肌层，在刮宫或自然流产时，绒毛不能完全剥离，子宫下段肌纤维缺乏，而不能有效的收缩，血窦开放而不能自行关闭。因此，往往出血不能自止，而发生术中术后大出血[3]。故盲目刮宫应为禁忌。MTX可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[4]。MTX静脉注射杀胚治疗，存在周期长、副作用大、疗效不佳的缺点，治疗过程中仍存在大出血、子宫切除的风险，且只适用于包块不大、hCG值低的病例。本文对照组18例，保守治疗时间25～45 d，其中5例因保守治疗失败而改为开腹行子宫切除术、子宫病灶挖除术，且出血多。实验组19例，考虑MTX药物最佳疗效及明胶海绵通常于7～12 d后被吸收、子宫动脉再通问题，选用子宫动脉化疗栓塞后7 d内清宫成功率高，止血迅速，术中出血少。特别是对于包块大、hCG值较高的患者尤为适用，必要时行病灶挖除、子宫修补术。

子宫动脉栓塞术是一种新的微创介入治疗术。近年来，该介入技术在妇产科领域得到广泛的应用。单纯子宫动脉栓塞，仅能达到暂时止血的目的，随着妊娠的继续发展，尚存在瘢痕部位再次破裂出血的巨大风险。通过子宫动脉直接给药，药物效价可提高2～22倍[5]。同时，由于靶器官的首过提取及首过代谢作用，较静脉给药的毒性大大减少。先行子宫动脉化疗栓塞预处理，再行清宫术治疗CSP具有以下优点：(1)子宫动脉栓塞后，阻断了子宫的主要供血，达到了止血目的；(2)瘢痕病灶部位缺血缺氧，加之局部获得较高的药物浓度，更促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩；(3)避免清宫术中术后可能出现大出血，提高了子宫瘢痕部位妊娠保守治疗成功率，且病灶组织清除后，血hCG下降快，月经复潮所用时间短。实验组19例患者匀于术后2个月内恢复正常月经，血hCG于15～26 d降至正常，充分体现了这一技术对CSP治疗的有效性。对于并发症，选择中效可吸收的新鲜明胶海绵颗粒作为栓塞剂，因只栓塞至末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，使子宫动脉、直肠、膀胱等盆腔器官获得少量血供，不致出现盆腔器官坏死，而且明胶海绵通常在7～12 d后被吸收，约3个月可完全被吸收，被阻塞的子宫动脉可再通，使子宫功能不受影响[6]。此外，卵巢动脉通过侧支循环向子宫提供部分血流，因此，双侧子宫动脉栓塞后一般无严重并发症发生。实验组19例患者有不同程度的小腹胀痛，因局部缺血所致，持续2～3 d对症处理后缓解；5例患者栓塞后1～2 d出现低热(体温为37.3 ℃～38.2 ℃)，为吸收热，19例患者均无严重并发症发生，说明该技术具有较高的安全性。

总之，子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠，成功率高，操作简便，安全、微创，发症少，且能保留患者的生育功能，具有良好的应用前景，值得临床推广。

[1]王红延.剖宫产率增高原因分析与降低措施[J].中国妇幼保健，2008，23(5)：593-594.

[2]Godin P A，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril，1997，67(1)：398.

[3]郑斐，方勤，邵温群，等.13例子宫峡部前壁瘢痕处妊娠临床分析[J].中华急诊医学杂志，2005，14(10)：864-865.

[4]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：115.

[5]王建华，王小林，颜志平.腹部介入放射学[M].上海：上海科技出版社，1998：153.

[6]李麟荪.介入放射学[M].北京：中国科技技术出版社，1990：103.