持续颅内压监测在双额叶脑挫裂伤致中央型脑疝救治中的应用

朱青峰 王国芳 周志国

解放军第264医院神经外科 太原 030001

双额叶脑挫裂伤是重型颅脑损伤中的一种特殊类型，由于损伤范围较广，脑水肿持续时间较长，容易发生严重颅内压增高，沿中轴形成压力梯度，形成中央型脑疝，发生中枢性呼吸、循环功能衰竭。但这样的患者入院时往往症状较轻，神志清楚，生命体征尚平稳，随着脑水肿加重，病情突然恶化，出现烦躁，意识障碍，甚至呼吸、心跳骤停。所以对此类患者需要严密监测颅内压变化，早期发现发生中央型脑疝的前兆症状，及时调整治疗方案对降低病死率和致残率非常重要。我院2009-01—2010-12 收治48 例双额叶脑挫裂伤患者，现分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组资料共48例，男29例，女19例，年龄19～71岁，平均（37±4.1）岁。其中高处坠落16例，车祸致伤16例，打击伤8例，受伤至住院时间为6～32h。

1.2 临床表现 48例中入院时GCS评分＜5分者7例，6～9分者9例，9～13分者32例。双侧瞳孔缩小者5例，动眼神经损伤3例，合并颅底骨折者19例。头颅CT 表现，均显示双额叶脑挫裂伤，双侧侧脑室前角受压变钝，双侧侧脑室夹角变钝，鞍上池变窄。其中13例为对冲伤，合并枕叶脑挫裂伤。

1.3 治疗方法 所有患者入院后均给予持续颅内压监测及各项生命体征监测，同时脱水、止血、激素、神经保护等药物治疗。患者入院后颅内压监测数据和入院时比较，增幅超过80～100mmH2O 时，即使患者生命体征平稳，也要及时复查头颅CT，根据头颅CT 表现及颅内压监测结果综合评判决定手术治疗时机，同时决定手术方式的选择，比如是单侧减压还是双侧额骨去骨瓣减压。在头颅CT 上，如果双侧脑室前角之间夹角＞120°，环池、鞍上池、基底池、四叠体池持续变小等则应果断采取手术减压，而不是依据患者神志清楚与否。

2 结果

术后随访4个月，恢复至损伤前从事工作者24例，生活自理但有精神症状者12例，中度残废6例，植物状态2例，死亡4例。4例死亡病例中1例入院时GCS评分5分，其余3例入院时GCS评分9～12分。3例为住院第6天突然出现颅内压增高，躁动，意识模糊，准备复查头颅CT 时2例突然出现呼吸、心跳骤停失去手术机会，1 例复查头颅CT，提示双额叶脑水肿严重，双侧脑室前角明显受压，1h内给予手术减压，术后患者未清醒，术后第2天复查头颅CT 显示枕叶、脑干广泛脑梗死，治疗2d无效死亡。典型图片见下图。

图a、b、c：为受伤第1天头颅CT 片，显示双额叶脑挫裂伤，颅内积气，环池周围尚清晰；图d、e、f：为受伤后第6天，患者意识由清楚变为朦胧，颅内压增高超过100mmH2O，头颅CT 显示脑水肿加重，环池周围间隙消失，双侧脑室前角受压明显，基本不显影；图g、h：为伤后第7天术后第1天CT 表现，虽然行双额叶减压手术，双侧脑室前受压减轻，但是脑水肿明显，环池消失，小脑及脑干出现梗死灶

3 讨论

脑挫裂伤在颅脑外伤中很常见，多数以保守治疗为主，意识障碍患者，头颅CT 表现有明显的脑挫裂伤或者脑内血肿导致中线结构移位，重要结构受压发生脑疝时，往往需要手术治疗。但是双额叶脑挫裂伤是脑挫裂伤的一个特殊类型，虽然受伤范围广泛，早期头颅CT 仅表现为局部脑挫裂伤，即使晚期脑水肿范围较广，但中线结构居中，在受伤早期患者意识障碍并不严重，甚至神志清楚，患者家属及一些基层医师对患者对这种疾病的演变认识不足，但在受伤5d左右，脑水肿加重，发生中央型脑疝，突然发生病情变化，若不及时处理容易发生意外［1-3］，甚至死亡，错过手术时机，引发医疗纠纷。

有些神经外科医师，尤其是基层神经外科医师，对典型的枕骨大孔疝及颞叶沟回疝有较充分的认识，处理起来也比较得心应手，但对于中央型脑疝往往认识不足。其实中央型脑疝是脑疝的一种特殊类型。中央型脑疝是指幕上占位性病变压迫脑中线结构并使之向下移位从天幕孔疝出，由此产生一系列生命体征变化及间脑、中脑、脑桥、延髓相继受压表现。其实质为双侧小脑幕切迹疝合并脑干沿中轴向下移位，造成脑干结构受压、牵拉、缺血，严重者导致网状结构中呼吸和心血管中枢受压，发生不可逆性昏迷或死亡［4］。双额叶脑挫裂伤患者由于额叶前紧贴颅底额颞骨面，内侧紧贴大脑镰，脑水肿加重时可供扩张的空间有限，只能向后压迫丘脑或者向下推移脑干发生中央型脑疝。Plum 将中央型脑疝分为四期［5-6］，依次为间脑期、中脑桥脑上部期、脑桥顶部延髓期、延髓期。间脑期一般症状不重，但若不及时处理，阻断中央型脑疝的病理进程，则病情进展很快，且预后极差，甚至死亡。中央型脑疝虽然在理论上有不同的分期，但其进展快，病程短，本组病例死亡4例，其中2例突然出现呼吸骤停，很快心跳停止，失去手术机会。1例伤后一直清醒，在第6天突然出现躁动，颅内压增高，复查头颅CT 提示脑水肿加重，环池间隙变小，立即手术去除骨瓣减压，术中发现脑组织呈青紫色，搏动差，术后2d死亡。而GCS评分低，症状重，早期手术39例无死亡病例。说明双侧额叶挫裂伤患者早期手术减压对降低病死率、致残率至关重要。本组病例均采用持续颅内压监测，早期GCS评分13分，ICP＞260mmH2O，或者ICP发现颅内压变化，立即复查头颅CT，了解环池、侧脑室前角受压程度，位于中线的第三脑室、四叠体池、环池、基底池的受压征象为是否手术治疗提供依据。本组早期手术的39例中入院时即进行持续颅内压监测，发现颅内压升高80～100mmH2O 后及时复查头颅CT，均提示脑水肿加重，及时给予手术减压。

因此，对于双额叶脑挫裂伤患者，我们建议：（1）持续颅内压监测。同时严密观察神志、呼吸、血压、体温等生命体征变化，根据这些指标的变化，及时复查头颅CT，甚至颅内压增高幅度过大，超过80～100mmH2O，患者意识有变化，情况紧急时可以不再复查头颅CT，根据以前的头颅CT 直接手术减压。（2）没有持续颅内压监测条件时，患者临床症状加重时及时复查头颅CT，根据头颅CT 结果决定手术时机。比如双侧脑室前角受压，且双侧脑室前角之间夹角大于120°，环池、鞍上池、基底池、四叠体池持续变小等则应果断采取手术减压，而不是依据患者神志清楚与否。

综上所述，持续颅内压监测可以反映颅脑疾患动态的颅内压变化，在双侧额叶挫裂伤的脑外伤患者救治中十分重要，可以早期发现病情恶化的异常信号，及时采取有效的治疗措施，最大限度降低病死率和致残率。我们的体会是，手术的指征是颅内压变化和双侧脑室前角受压情况，而不是依据患者意识恶化情况。对于双侧额叶脑挫裂伤患者，意识恶化时往往已经进入中央型脑疝的第三期，容易错过救治时机。

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