晚期早产儿呼吸窘迫综合征临床分析*

杨震英 齐 骥

(泰安市妇幼保健院新生儿科，山东 泰安 271000)

晚期早产儿也称为近足月儿，是指妊娠时间为34+(0～7)～36+(6～7)孕周(即239 d～259 d)出生的婴儿，近年来，晚期早产儿的出生率明显增加。在儿科的临床工作中，晚期早产儿往往被认为与足月新生儿无明显差异而被临床工作者忽视对其的特殊监护，从而导致较为严重的后果，特别是在呼吸方面尤为突出。新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是一种因肺表面活性物质(PS)缺乏或伴随结构不成熟所导致新生儿早期死亡的严重疾病，多见于早产儿。近年来晚期早产儿发生RDS率明显升高，在RDS患儿中占近1/3，其中选择性剖宫产儿更多见。本研究以我院2010年6月至2012年6月在新生儿科住院的晚期早产儿为研究对象进行回顾性研究，分析患有重症NRDS的晚期早产儿的临床特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象

2010年6月至2012年6月在我院新生儿科住院的晚期早产儿共439例，其中67例确诊为重症呼吸窘迫综合征并需要气管插管机械通气治疗，占15.26%。67例患儿符合下列新生儿重症呼吸窘迫综合征的诊断标准：(1)急性起病，出生后不久出现进行性呼吸困难、呻吟、青紫，一般吸氧无效，需机械通气治疗；(2)除外引起呼吸窘迫的其他疾病，如发育畸形、心功能不全等； (3)胸部X线表现为肺野透光度降低明显，心缘、膈缘模糊，支气管充气征明显，或整个肺野呈“白肺”[1]。 67例患儿根据分娩方式不同分为剖宫产组41例(占61.2%)及经阴分娩组26例(占38.8%)。

1.2方 法

对67例患儿进行进行回顾性分析，包括胎龄、性别、出生体重、胎儿宫内窘迫、Apgar评分，比较两组患儿的发病时间、机械通气时间、用氧时间、并发症发生情况、住院时间及转归情况。

1.3统计学方法

本研究数据采用PEMS 3.1软件包，计量资料采用秩和检验，计数资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料 67例患儿中，男45例，女22例；胎龄34+1～36+6(34.7±0. 68)周；出生体重1450～4150(2210±535. 6) g；剖宫产组患儿41例(占61.2%)，合并胎儿宫内窘迫病史30例 ，生后窒息16例，Apgar评分6.7±1.7分；经阴分娩组患儿26例(占38.8%)，其中合并胎儿宫内窘迫病史5例 ，生后窒息7例，Apgar评分7.3±2.1分。

2.2两组患儿的发病时间、机械通气时间、用氧时间、住院时间比较。

剖宫产儿组患儿发病时间明显早于经阴分娩组，且住院时间长，而机械通气时间和用氧时间则为经阴分娩组患儿较长。发病时间及机械通气时间两组比较有显著性差异(P<0.01)。详见表1。

表1 两组患儿的发病时间、机械通气时间、用氧时间、住院时间比较

2.3两组患儿并发症及转归的比较。

两组患儿常见的并发症有肺部感染，颅内出血，气胸，持续肺动脉高压。详细见表2。

表2 两组患儿并发症及转归的比较

3 讨 论

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是NICU中常见的呼吸系统疾病，过去认为NRDS多发生在早产儿，但近年发现越来越多的晚期早产儿、甚至足月儿出现NRDS症状，早期诊断难，多需要机械通气治疗且持续时间较长。新生儿呼吸窘迫综合征又称肺透明膜病,是由于肺表面活性物质缺乏而导致的以出生后不久出现呼吸窘迫，并呈进行性加重的临床综合征。肺表面活性物质不足胎儿在胎龄22～24周时由其肺泡Ⅱ型细胞生成并储存。早期合成较少，极少转移至肺泡表面，直至胎龄34周以后才增多，35周以后合成明显增加并迅速进入肺泡表面[2]。从34+(0～7)～36+(6～7)孕周，胎儿肺终末呼吸单元的发育是由表面覆以立方形Ⅱ型上皮细胞和扁平Ⅰ型上皮细胞的肺泡囊，逐渐发展成为以非常薄的Ⅰ型上皮细胞覆盖的成熟肺泡，同时肺血管也开始进入每个肺泡中，并逐渐产生相当于成年人水平的肺泡表面活性物质。晚期早产儿不成熟的肺功能，可导致肺液吸收延迟、肺泡表面活性物质产生不足及气体交换不良等。另外，其出生时分娩未发作或相关激素的变化，也是造成肺功能障碍的原因。在34～36孕周出生的早产儿，需使用机械通气的几率比38孕周出生的足月儿高3～9倍。Clark等进行的一项前瞻性研究，纳入美国25个NICU的1011例晚期早产儿，平均胎龄为(37±2)孕周，均需呼吸机辅助通气治疗，发现最常见的疾病是NRDS，34～35孕周出生的新生儿发病率比37～38孕周者高2.5倍。出生孕周的下降，常伴随机械通气危险性的显著增加。35孕周以下出生者中，机械通气危险性增高9倍；36孕周者中，增高5倍；37孕周者中增高2倍[3]。本研究中医院近两年共收治晚期早产儿439例，其中67例确诊为重症呼吸窘迫综合征并需要气管插管机械通气治疗，比例达15.26%，胎龄为(34.7±0. 68)周。研究中还发现67例患儿中剖宫产患儿占较大比例。

早在1964年就已经有学者报道了呼吸窘迫是足月新生儿选择性剖宫产的重要并发症，并将其称之为“医源性NRDS”[4]。一项包括56549例足月儿的队列研究显示，与阴道分娩相比，选择性剖宫产分娩足月儿呼吸系统疾病(包括NRDS)发病率显著升高(P<0.001)，且随胎龄增加显著降低[5]。分析其影响机制与以下几个方面有关：(1)肺液清除延迟。剖宫产儿尤其是宫缩发动前进行剖宫产的新生儿未经产道挤压胸部，肺液排除不充分。过多残留的肺液将不利于新生儿肺扩张，又可直接损伤肺H型上皮细胞、抑制其合成Ps的能力[6]；(2)与分娩相关的糖皮质激素促进肺成熟作用减弱，缺乏宫缩使母亲和胎儿交感神经系统激活不充分，导致儿茶酚胺类激素及糖皮质激素分泌内源性减少，肺成熟度减低[7]。(3)剖宫产儿尤其是产程未发动的剖宫产新生儿，其头盆未经碰触，无头颅充血和受阻后一过性缺氧所致的反射性呼吸中枢兴奋状态。(4)肺泡Ⅱ型上皮细胞释放PS减少。正常孕22～24周时Ⅱ型肺泡上皮细胞开始初步分化，其存储PS的特征性结构板层小体也在这一时期首次出现，32～36周时成熟更加迅速。因此，足月儿的肺泡Ⅱ型上皮细胞已基本成熟，而据报道约只有30%～65%的近足月儿肺发育成熟[8]，分泌合成PS的能力仍不足或接近成熟，缺乏宫缩的应激可能不利于板层小体释放Ps，并进一步影响肺成熟，从而发生RDS。此外，剖宫产还可能影响新生儿免疫系统、母子亲情及情商及感觉统合失调而影响新生儿的生活质量[9]。

综上所述，对晚期早产儿要加强监护，不能放松警惕；剖宫产分娩较经阴分娩的晚期早产儿更易出现重症呼吸窘迫综合征，且易合并肺部感染及颅内出血；经阴分娩患儿因发病时间晚易被忽视，肺部症状反而较剖宫产患儿重，所以要注意加强呼吸管理以改善预后。

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