高危产科护士层级评判指标的实践研究*

黄美凌 夏华安 罗太珍 肖日华

(1.广州医学院第三附属医院，广东 广州 510150；2.番禺何贤纪念医院，广东 广州 510150)

按照广东省 《护理工作管理规范》(2006年)，要求建立护理人员的层级管理制度，根据护理人员的不同能级设立专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级的护理岗位，并给予不同的工作权限和待遇，履行不同的岗位职责和工作任务[1]。在此规范的指导下，我们对高危产科护士的层级评判指标进行了初步的探索，现介绍如下。

1 方 法

1.1确定护士层级评判指标：采用开放性问卷，收集高危产科的医生、护士对护士分层级的具体意见。问卷的具体问题为：你认为本病区的护士可以分为几个层级、请罗列出每一个层级的护士所具有的、区别于下一个层级护士的工作能力。将开放性问卷的结果进行分析、归纳、总结确定各项考核指标，并对所有护士进行问卷考评。

1.2设定考评者的分值构成比。对20名副高职称以上的妇产科医生、20名护理管理者、40名高危产科护士进行问卷调查，确定护士层级竞聘考核者的分值构成比。

1.3绩效考核制度的制定。根据病区的实际情况，给每个层级的护士制定不同的岗位职责，享有不同水平的劳务费。病区设立错漏登记本，并制定相应的登记和奖惩制度。

2 结 果

2.1高危产科护士层级评判指标。护士层级共6个：组长、准组长、高级责任护士、准高级责任护士、初级责任护士、见习护士。其中，准组长为具备有小组长的能力，而做高级责任护士岗位者；准高级责任护士为具有高级责任护士的能力，而做初级责任护士岗位者。70%以上人员都赞同的护士层级评判指标见表1和表2。

表1 层级护士考核评判计数指标

注：重症产科病人的分组情况详见讨论部分。

表2 层级护士考核评判计量指标

2.2护士层级竞聘考核者的分值构成比。将开放性问卷表结果得分的前后1/3剔除，取中间40%得分的平均值，四舍五入后保留一位小数。考核者的分值构成比见表3。

表3 考核者的分值构成比(%)

3 讨 论

根据护士的能力将之分层级使用和管理可以更合理地使用人力资源，利于激励机制的形成，使有经验的老护士得到专业自豪感与归属感，使年轻的、勤奋的护士在专业上看到无限的上升空间，从而减少护理人员的流失，有效控制医疗护理成本[2,3]。上个世纪90年代，我国部分医院尝试护理人员按职称上岗，并对不同职称的护士进行考核[4,5]。我国职称的评定采用专业理论考试加英语和计算机考试的形式。同时，临床护理的发展较缓慢，专科护理的发展尚处于雏形阶段。这二者造成了有的护士职称较高，临床能力不强；有的护士临床能力较强，职称却不高。或者，临床护理工作本身的专业含金量不足以形成能力层级。所有这些导致了护理人员等级划分和不同层级绩效考评的困难。虽也有一些有关护理绩效考核的研究，但多以建立评定量表为主，且量表的内容过于理论化，缺乏具体的可操作性[6,7,8]。本研究在实践中认为：要实行护士的分层级使用，具备以下三点比较好。

3.1护理工作的内涵要具有可分层次性。

我院产科为广州市重症孕产妇救治中心，这里有妊娠合并内、外科几乎所有病种的孕产妇，并负责重症孕产妇的120出车接诊与广州市重症孕产妇的会诊工作。高危产科的住院病人分为3组。监护室组：产科重症监护室，即OICU，管理极高危、4～6h内随时可能需要高级生命支持的病人；并负责重症孕产妇的120出车与院外救治。一般由组长担任管床护士。A组：高危病人组，6～12 h内病情随时可能恶化的病人。由高年资的高级责任护士担任管床护士。B组：相对高危病人组，有高危因素，24h内暂无病情变化的病人。由高级责任护士或高年资的初级责任护士担任管床护士。

这三组管床护士下面均带有2～3名的初级责任护士或护理员。执行这样一种层级理念：即下一级能干的活尽量不让上一级干，但上一级必须能干下一级的活。每个护士都尽量做符合自己层级的事情，每个层级的护士都有自己独特的存在价值。

实行管床护士责任制大包干。管床护士必须从病因、症状和体征、并发症、治疗、心理、吃、喝、拉(大便)、撒(小便)、睡“十个方面”对不同的病种和病人了如指掌，并采用这种临床护理思维将理论、临床和日常护理三者结合，去进行健康宣教、质控下级护士护理病人。管床护士必须每天跟医生查房，汇报病人的“十个方面”，并提出自己还不甚明白和无法确定的方面，请医生给予指导。这样，有经验的管床护士快速成长起来了，健康宣教得心应手、病人真心喜爱，指导下级护士有内容和针对性、下级护士真心敬佩。过去，病人们评价护士好不好，就是看护士的针打得好不好。而打针，就像卖油翁所说“无他， 惟手熟尔”，其可替代性显而易见。但在这里，健康宣教做得好不好，关系到母儿的妊娠、分娩结局。而健康宣教的水平决定于专业水平，专业水平需要日积月累的勤奋与钻研，且具有无限的上升空间，其价值不言而喻。

3.2层级评判标准必须具有可操作性，并被护士所承认和接受。

本研究结合科室的实际情况，充分发挥护士的主观能动性，让护士们自己给出层级划分的评判标准，然后用这个标准去评定他们每个人的层级。护士们根据实际工作中遇到的问题，给出了一些计数指标来区分护士的层级：助理护士必须能完成生理产科病人的生活护理和非侵入性的产科常规护理；初级责任护士必须能胜任生理产科病人的管床工作；高级责任护士必须能胜任A组管床护士和夜间组长出车时，暂时代管监护室；而组长则必须在高级责任护士的能力上，能胜任监护室管床护士、具备院外救治、组织危重病人抢救和他科护理会诊的能力。并认为每个层级评判指标必须得到科室70%以上同事的认可。同时，还给出了一些常见的计量指标来区分同层级护士的能力，比如：责任心、理论知识、技术操作、沟通、组织协调能力等。根据考评者的分值构成比，算出每个护士计量指标的得分。此得分用于划分出准组长和准高级责任护士。例如，病区内只有5个组长的岗位，但有7个护士具备组长的能力，得分位于后两位的组长就只能执行高级责任护士的岗位职责，享受准组长的劳务待遇。

3.3绩效考核要落到实处。

根据病区的实际情况和护士的临床能力，每个层级的护士管理不同程度病情的病人或在重病人的护理中执行不同的岗位职责，享有不同水平的劳务费。将所有的护士分为5组，每组里均有组长、高级责任护士、初级责任护士或助理护士；组内高一级护士负有帮助、质控、管理下一级护士的责任和义务。病区设立错漏本，每个护士除了干好自己的工作，均有质控、发现、登记别人错漏的义务和责任；不违反医疗原则的小错漏，在一定数量内，4天之内及时改正者，免于扣罚；每帮助别人指出错漏者，每次奖励0.5分；该质控出来的问题而未质控者，加倍扣罚；组内所有护士按一定的比例同奖同罚。这样，不同能力的护士管理不同病情严重程度的病人，或在同一个病人的护理中占据不同的地位和发挥不同的作用，满足了不同患者不同疾病病情的需要，提高了护理质量；有效调动了管床护士的工作积极性和主动性，在跟医生查房和指导下级护士的过程中，护理质量显著提高，专业尊严感和自豪感得到了提升。将护士分组拧成一股绳，让他们共命运同呼吸，一旦有任何疑惑或问题，同组的护士会相互讨论、竭尽全力解决之；一个成员出了错漏，全组的成员都会来督促其改正之。层级管理实现了多途径、多方位的质控与促进，不仅提高了护理的质量和护士的工作积极性，而且有利于护士长腾出更多的时间来思考未来的专业发展方向及外部关系的处理等战略性的问题。

本实践探索认为：不断提升护理工作的内涵和专业水平，使护理工作具有层级性，是护士层级划分的基础；护士层级评判标准应来自临床一线护士，以具有可操作性；绩效考核落到实处，才能有效性实施护士的层级管理。这些探索结果尚未能上升到理论体系的高度，有待进一步研究与实证。

[1] 李亚洁，彭刚艺. 护理工作管理规范[M].广州：广东科技出版社，2006：5-18．

[2] 陈伟菊，黄洁薇. 专科护士在护士分层次管理中的作用[J]. 中国护理管理，2009，9(2): 33-34.

[3] 张洪君，苏春燕，周玉洁，等. 分层次管理模式对提高护理质量的效果研究[J]. 中华护理杂志，2006，41(5): 399-401.

[4] 曹洁，叶文琴，张玲娟，等. 国内外护理人员等级现状及我国护理人员等级划分设想[J]. 解放军护理杂志，2006(6):44-46.

[5] 成巧梅. 引入分层管理模式促进护理质量持续改进[J]. 中国护理管理. 2010,9(15):64-65.

[6] 顾芸，马友欢，梁丽君．分层次按职上岗管理模式的应用现状及发展对策[J].护理研究.2007，21(9)：2449-2551．

[7] 于兰贞，高玉芳，侯桂英．护理人员专业技术职务分层次管理的探讨[J].中国护理管理, 2004，4(6)：13-14．

[8] 张萍．护理人员分层级使用的现状与发展[J]．国际医药卫生导报. 2004，10(18)：15-19．