临床研究的体会

黎介寿

一位外科医生常常是注重手术技术的学习与掌握，我也不例外，在担任住院医生阶段，很愿意参加手术，担任助手，每当看懂一项新手术，或复杂手术的操作过程，心中十分喜悦。那时，如能做一次胃部或胆道的手术，就感到很有成就感。在我担任住院医师的第4年，参加抗美援朝志愿医疗团任医疗队副队长时，第1次任手术者，成功地施行了胆囊切除术，心中有说不出的高兴。第5年担任住院总医师后，更是忙于急诊手术，琢磨怎样使手术操作做得干净、利落，解剖清楚，规范化。读文献也着重在新术式、新操作方法上。

1962年1例小孩肠扭转的手术治疗，使我感到外科医生单靠“一把刀”解决不了遭遇的一些问题。这是1例肠扭转6小时的患者，开腹后发现全小肠呈紫黑色，采取热敷、奴夫卡因注射等治疗后，都不能改善循环，面临着全小肠切除的可能。那时，全小肠切除意味着患者将因无法维持营养而生命终止。在手术台旁全科医生的讨论中，我提出了试用苄胺唑啉，这是我从文献中新读到的，一种强烈的血管扩张药，用以降低嗜酪细胞瘤手术时出现的恶性高血压，具有高效的降血压作用。可是，在休克患者身上应用，有着很高的危险性。在无其它措施的情况下，迫不得已，先在肠系膜缘注射了1/10量，在注射后起到了预期的效果，局部血管扩张，肠管颜色转红，然后在肠系膜根部将剩余的药注入，更是获得了意想不到的效果，肠系膜的血运恢复了，整个肠管颜色红润了，患者获得了存活的希望。术后，我被分配专管此患者三个月，期间遭遇了许多肠缺血后的并发症，如局段肠坏死、肠粘膜坏死脱落形成溃疡出血等一系列没有遇到过的问题。我只能边参考文献，边治疗。这时，感到了外科医生需要有手术操作能力以外的医学知识，手术只是外科治疗的一部分。由此，我扩大了阅读参考材料的范围，特别是加强了对肠功能疾病的了解。

事物的发展有偶然性，但都含有必然性。1967年，有1例外伤性脾破裂术后并发肠梗阻患者，再次手术后发生了多发性肠瘘，由于我处理过缺血性肠损伤的患者，这一肠瘘的治疗工作又由我负责，连续4年专管一个患者，经历了15次手术，遇到过许多未曾遇到的问题，参加过无数次的专家会诊，使我更加感到外科医生“一把刀”的作用有限。也感到医学上有很多问题没有解决，仅以肠道疾病为例，外科手术能解决的问题也很有限，这更促使我思考外科医师需要有更广泛的知识，掌握更多的治疗方法，也应该做些有关的研究工作，使临床工作与基础研究相结合，尽力使疾病的治疗达到系统化，提高有效性。正如Suliberk［1］所说，外科研究能增加我们对疾病机制的理解，促使技术的发展，显著地改进诊断与治疗疾病的能力。

由于我自己有了这些想法，加上肠道疾病需要外科处理的技术不复杂，多数是切除，吻合，不为多数外科医师所重视，研究的人不多。这样，在主观与客观两方面相结合的条件下，促使我选择了“肠功能障碍”这一课题进行研究。进入到这一领域已50年(1962—2012)，虽解决了一些问题，但仅是浩海中的一舟，从中也获得了一些体会。

一、应该研究临床中需要解决的问题

研究什么?不是凭想像，也不是来自书本。作为临床医生，应该研究的课题是来自临床，在接触患者时发现的问题。几十年来，从肠缺血开始，以肠功能障碍为主轴，派生出40余项课题，有的是新发现的问题，有的是研究某一问题时，牵连出现另一需研究的问题，问题虽有大，有小;有的复杂，有的简单，但都是围绕临床而产生的。虽有的是完满解决，有的是部分解决，却都获得了很高的转化率，从中也提高了我对临床研究的兴趣。在临床医生研究工作中，不应该存在“为研究而研究”的现象。否则，将是“无效的研究”，会有劳而无功之感。

如果能从解决临床问题出发，不愁没有课题可做，更不愁做了无用。实际上，我体会到课题研究是“愈做愈多，愈做愈想做”。但是出发点是为解决临床遇到的问题，从而解决患者的病痛。在1980年我第1次总结肠外瘘的治疗时，发现因手术后早期炎性肠梗阻而手术产生的肠瘘甚多，经过分析和实验，认识到术后早期肠梗阻除少数是机械性梗阻外，大部分是由于腹腔广泛操作，肠浆膜受损而引起的炎症渗出性水肿、相互粘着形成运动与通畅障碍，而出现肠梗阻，手术时分离困难，常易破损成瘘。1996年在1次外科学术会议上提出这一论点，但未被认可。在后续的研究中，应用肠外营养，生长抑素与肾上腺皮质激素等治疗，获得炎症消退梗阻解除的结果。1998年，将这类肠梗阻的成因、症状、诊断以及治疗方法整理成文，以术后早期炎性肠梗阻为题，发表在中国实用外科杂志上，终得共识，被引用730次。10年后再次总结肠外瘘的治疗经验时，术后早期肠梗阻手术致瘘的出现率由原有的5．8%［2］，降至0．16%［3］。一个并不复杂的临床课题研究却明显地减少了肠瘘的发生。

二、要有接收新事物，改革、创新的精神

医学是研究人的健康、生命的科学，正由于是以人为研究、实施对象，理论上要求所有实施于人的治疗措施都要求有效，不允许无效，更不允许失败。但是客观条件下，现在医学技术水平尚不能达到这一要求。因此，不允许轻易更改现已实施于临床的方法、技术，更不允许将未经研究实验、验证的措施与处理应用于临床。但是，科学在发展，生命科学方面也有很多的进步。临床医师面临着如何接受新事物，改进医疗措施的问题。如果只是按照已有的方法进行临床处理，不能对某些不能处理或不满意的处理加以改进、变更。这就要求临床医师应该有正确对待新事物的信念，要有“以欢迎的态度接待它，以学习的态度应用它，以参与的态度完善它”的观点。要在接受新事物的同时，根据临床实际的情况，加以改进，使之适应临床工作实际情况的需要，以获得更佳的效果。简单的重复只能完成工作，模仿，追随，仅能改进工作，改革、创新，才能发展技术，这是我一直坚守的信条。

1993年，文献上出现了一个新的概念—“损伤控制性外科”，认为“危重创伤患者的最终结局在于其机体生理功能的极限”，“在原有的创伤基础上进行有创伤性的手术处理，是对机体的第2次打击，加重了机体的损害”［4］。因此，提出对危重创伤患者的处理首先是控制原发伤对机体进一步的继续性损伤，积极进行复苏，促使生理功能的恢复。这一概念符合生理学的要求，有极高的合理性。迅速被引用到临床，更进一步引用到平时危重患者的处理。我们在肠系膜栓塞患者中应用了这一概念，治疗时先取栓、溶栓，简单的关腹。48～72 h再开腹观察肠袢的成活情况然后作相应的处理。缩小了肠袢的切除范围，降低了死亡率。继而在这一概念的指导下，研究产生了“负压填塞”、“腹腔敞开逐渐收缩法”等概念［5］，提高了腹腔难控性出血和腹腔感染的治疗效果。又如21世纪初文献中提出结直肠手术的“快速康复外科”又称快通道外科，是一反传统的围手术处理措施，应用硬脊膜外麻醉止痛阻断刺激因子的传导、早期进食、早期下床活动、避免术前灌肠、不放置胃管、减少引流管以及应用微创技术等，以减少外加的刺激因子，降低机体产生应激反应，维护机体内稳态的平衡，促进机体恢复，缩短患者的康复期，减少术后的住院日，此方法合乎生理、提高医疗效果、降低医疗资源的消耗，是一项有较高社会效益的技术改革。因此，迅速的得到共识和推广，并从结直肠手术扩展到其它类手术。但是，要能接受这一项技术改革，需要医生、护士、患者以及相关人员从传统的观念中解脱出来。尊重新事物的出现，合理地应用它，必然促使技术的进步。

当前(2013年)国际上提出“颠覆性技术”(Disruptive technologies)的概念，着重针对经济体的发展与产业结构的调整，但其中提到了新一代基因组学与高级机器人技术，是12项有更大发展技术中的两项。

“颠覆性技术”是指一种能够对已有传统或主流技术途径产生颠覆性效果的技术，可能是完全创新的新技术，也可能是基于现有技术的跨学科、跨领域的创新型应用，颠覆性技术打破了传统的技术思维和技术发展路线，是对渐进性技术的跨越式发展。医学的发展与其它学科紧密相关。跨领域，跨学科，也必将影响到医学的发展，临床医生应有接受新事物的积极性，迎接颠覆性技术的涌现。

三、“执著”是发展专业的根本

临床研究工作明显有别于短期观察结果的实验室研究。临床研究需要逐渐积累数据，需要长期观察效果。我们研究肠功能障碍已50年，其中一些专题的研究，都是在长期连续研究后才能得出结果，肠瘘、胰腺炎、习惯性便秘、慢性炎性肠病、肠系膜血管病变、胃肠外科的快速康复外科、进展期胃癌新辅助化疗与手术联合疗法、肠黏膜屏障功能、腹腔开放治疗、危重患者的营养治疗等无一研究不是在10年以上。临床研究工作必须持之以恒，有执著的精神。一个人或一个群体的研究能量有限。因此，执著一业，才能心无旁骛，才能专注创新，才能于细微处发现创新点，才能在苦思冥想中激发灵感，产生领悟;执著一业，才能持之以恒，坚持创新;执著一业，才能耐得住寂寞，经得住诱惑，才能最终成就创新大业。立志解决医学上的一个问题，认准一个正确的方向，不图名，不图利，是能“执著”的基础。在肠功能障碍的研究过程中，肠移植的研究显示了“执著”的重要性。

1985年，肠外瘘、营养支持与短肠综合征的研究都取得了一些成果，并应用于临床，但对全小肠切除或损伤的患者，仅能依赖全肠外营养支持，而全肠外营养有较高的并发症发生率，特别对肝功能有不可逆的损害。因此，萌发了“肠移植的研究”。可是当时国际上尚无临床小肠移植成功的病例，连动物实验的资料都不完整，无法借鉴。实验动物的选择，免疫抑制剂的应用，都无确切的参考资料。因此，只能借鉴肾移植与肝移植的技术资料。在此客观条件下，实验的接连失败并不意外。在当时，国内肝、肾移植在临床应用获得成功，发展得很快，甚至在乡、镇一级的医院都在施行，而在一个三甲医院的普通外科却不能施行这一移植术，似乎是赶不上发展，有着极大的舆论与组织压力。处于这一关键时刻，需要的是“执著”。我们研究的方向是肠功能障碍，需要解决问题很多，个人的能力有限，一个小群体的力量也有限。研究方向不可迷失，不能为赶潮流，放弃肠移植而开展肝、肾移植。经过8年的努力，在1994年小肠移植终获成功，是国际上第9个，亚洲第1个能够施行小肠移植技术的国家。填补了我国在该领域的空白。也正是“执著”的精神发挥了作用。

我经过50年对“肠功能障碍”的研究与临床实践，取得了一些成果。感到为医学发展，解除患者的病痛，选准一个方向，尽力而为，终能获得“添砖加瓦”的效果。

［1］ Suliburk JW，Kao LS，Kozar RA，et al．Training future surgical scientists:realities and recommendations．Ann Surg．2008，247(5):741-749．

［2］ 黎介寿．认识术后早期炎性肠梗阻的特性．中国实用外科杂志，1998，18(7):378-387．

［3］ 黎介寿．《认识术后早期炎性肠梗阻的特性》一文发表10年感悟．中国实用外科杂志，2009，29(4):283-284．

［4］ Rotondo HF，Schwab W，McGoniqel MD，et al．Damage control:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury．Trauma，1993，35(3):375-383．

［5］ 黎介寿．腹部损伤控制性手术．中国实用外科，2006，26(8):561-562．

黎介寿．临床研究的体会［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(6):284-287．