横结肠癌术中吻合失误致肠梗阻患者一例

陈瑛罡

·教训与反思·

横结肠癌术中吻合失误致肠梗阻患者一例

陈瑛罡

一、病例简介

患者男性，73岁，2012年3月10日因上腹部肿物伴疼痛、恶心、呕吐，就诊于黑龙江省某医院，经入院肠镜、CT等辅助检查确诊为横结肠癌伴不全肠梗阻，经术前准备，4天后行“横结肠癌根治术及小肠部分切除吻合术(小肠部分受累)”术后5天患者出现腹胀并伴有间断性腹部绞痛，给予持续胃肠减压、营养支持、对症治疗，略有缓解。2012年4月2日，术后19天患者腹胀进行性加重，并出现恶心、呕吐，腹痛亦呈阵发性加重，2012年4月4日，术后第21天急诊行剖腹探查，术中见腹腔粘连较重，于中上腹见一直径约10 cm粘连包块，无法分离，亦未探及梗阻部位，终止手术。术后继续给予禁食水、胃肠减压、对症、营养支持治疗，2周后症状无改善，为进一步治疗转入我院。

入院后查体：一般状态较差，生命体征尚平稳，贫血外观，腹部膨隆，叩诊鼓音，肠音未闻及，心肺听诊未见异常。辅助检查：血常规：WBC:11.2×109/L，RBC:3.15×1012/L，Hb:83 g/L。肝肾功离子：ALT:57 U/L，AST:44 U/L，总蛋白：61 g/L，白蛋白：28 g/L，总胆红素：25.6 umol/L，直接胆红素：11.6 umol/L，血糖：3.45 mmol/L。腹部立位平片检查示：上腹部肠管高度扩张，可见多个气液平面。全腹CT检查示：小肠高度扩张改变，未见明显肿物。入院诊断：横结肠癌术后肠梗阻(原因待查)。

经科室会诊讨论，考虑患者结肠癌术后所致肠梗阻，原因可能有：(1)术后粘连性肠梗阻；(2)吻合口狭窄；(3)第三间隙性腹膜炎(炎性肠梗阻)；(4)术后麻痹性肠梗阻。因患者一般状态较差且梗阻原因不明，会诊意见决定先予保守观察治疗，给予经鼻置入肠梗阻导管持续胃肠减压、禁食水、静脉营养支持、输血、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡等对症支持治疗，三周后患者一般状态得到较好纠正，但仍未排气、排便，进流质饮食后肠梗阻症状仍然出现并加重。为进一步治疗，经科室会诊讨论决定行剖腹探查手术。2012年5月13日患者在全麻下行剖腹探查术，进腹后探查见：腹腔广泛粘连，横结肠吻合口近端肠管高度扩张、水肿，梗阻远端肠管形态正常，另探查发现距回盲部120 cm，回肠吻合口通畅。术中决定将梗阻部位横结肠连同吻合口一并切除，术中先行近端肠管减压，引流约2500 ml肠内容物，因近端肠管管壁水肿、扩张严重，术中行远端结肠封闭，近端横结肠右上腹壁造瘘术。术后剖开标本见吻合口处结肠粘膜完全封闭肠管管腔，使肠管处于完全封闭梗阻状态，判断为第一次手术中，行横结肠端侧吻合失误导致吻合口完全闭锁，从而引起患者术后的肠梗阻症状。术后2天患者的肠道功能逐渐恢复，开始经口进食，术后9天进食并排气、排便正常，顺利出院，术后6个月，经复查无肿瘤复发、转移迹象，行横结肠造瘘还纳术，现患者术后状况良好，无疾病进展生存中。

二、讨论

肠梗阻为胃肠道手术术后常见的一类并发症[1]，最常见原因依次为：粘连性、麻痹性、狭窄性(吻合口过小、扭曲、受压)和炎性梗阻等[2]，本例患者因术中吻合失误导致的肠管完全闭锁，在临床中虽然不多见，但的确需要引起腹部外科医生的重视。此例患者经仔细观察切除的闭锁肠段，应是在置入吻合器机身时误将吻合口对侧肠管粘膜一并推入吻合器机身与抵钉座之间所致，因此特别提醒腹部外科医生，在做这种肠管吻合手术时，尤其是对于高龄、肠管粘膜松弛的患者，头脑中要时刻保持清醒、谨慎的思维，端侧吻合完成后，应以肠管钳探查吻合口及远近端肠管是否通畅，然后再闭合残端，确保吻合口通畅[3]。

三、专家点评

该病例是由于技术操作失误，吻合器使用不当，造成吻合连裆，形成人为梗阻，且二次进腹仍未发现此原因。在第三次手术前讨论也无法想象到此种可能，因此是一例罕见的失败病例。痛定思痛，只要术中医生做个简单的操作，即用肠钳从肠管残端向吻合口近端、远端做个探查，即可以了解通畅程度又可以了解吻合口有无出血。该治疗过程不但给患者及家庭造成较大的身体和精神创伤，也带来较大的经济压力，同时也造成医疗资源的浪费，值得我们外科医生警醒和反思。我认为外科医生要有“两感两追求”，既要有成就感，是我们前行的动力，也要有内疚感，用以纠偏，提高业务水平。两追求，即外科医生应追求立体的解剖思维和追求每个动作要投射出智慧。(点评专家：哈尔滨医科大学附属第二医院 王锡山教授)

[1]杨建芬，李宁，黎介寿.术后肠梗阻的诊断及治疗(附137例报告).中国实用外科杂志，2005，25(12)：730-731.

[2]江来，孟荣贵，王濒，等.肠梗阻的病因及诊治探讨.中华胃肠外科杂志，2001,4(1)：34-36.

[3]徐宗斌，池畔.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术术后早期炎症性肠梗阻的防治.中华普通外科杂志，2008,23(8)：596-599.

陈瑛罡.横结肠癌术中吻合失误致肠梗阻患者一例[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(6)：325-326.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.06.14

150086 哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 哈尔滨医科大学大肠癌研究所(Email:chygang777@163.com)

2013-12-20)

(本文编辑：马天翼)