粪便移植在治疗炎症性肠病中的应用价值

文光旭 张宏宇 胡登华

炎症性肠道疾病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种慢性复发性疾病，分为溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn’s disease，CD)，其病因及发病机制目前尚不完全清楚，可能与遗传、环境、免疫及肠道感染有关［1-3］。研究发现多种肠道细菌中，如鸟副结核分枝杆菌、肠毒性脆弱拟杆菌、黏附性或侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、李斯特菌、衣原体属、嗜水气单胞菌、沙门氏菌及艰难梭菌可能与IBD发病相关［4］。肠道菌群失调可能导致IBD发病。

粪便移植(fecal microbiota transplantation，FMT)是指将供者的粪便处理后，将粪便中的正常菌群植入患者的消化道，以此来治疗疾病。早在1700多年前，Ge［5］在其《Zhou Hou Bei Ji Fang》中描述了使用粪汤治疗食物中毒和严重腹泻，Eiseman等［6］1958年报道了使用粪便灌注的方式治疗伪膜性肠炎，但是并未得到重视。直到近年来FMT治疗艰难梭菌感染，特别是复发性艰难梭菌感染取得了良好的效果［7］，重新激发了人们对FMT治疗疾病的兴趣。粪便中含有肠道中的正常菌群，通过将粪便中正常菌群移植入患者的肠道中，重建患者肠道菌群，以此来治疗多种疾病，如艰难梭菌感染、IBD、代谢综合征等。

资料与方法

一、一般资料

1．供者选择:供者可选择近亲属、亲密接触者(intimate contacts)或匿名供者。近亲属肠道菌群种类与患者相似，患者肠道免疫系统更容易耐受;亲密接触者与患者获得传染性疾病的危险因子相近，移植后患者能减少传染病的发生;选择匿名供者能避免患者认识供者的尴尬，且可以建立健康供者库，便于追踪、记录，避免了患者及供者共同的遗传及环境易感性。目前暂无哪类供者最适合的报道。但是在选择供者时需严格按照FMT工作组发布的标准进行筛查［8］，如供者患有某些可能影响到肠道菌群的疾病或感染性疾病均需排除。

2．粪便准备:供者的大便需装入密闭容器中，并在24 h内使用，最好在6 h内使用［8］。粪便在移植之前需要进行以下处理:(1)将供者的大便用无菌生理盐水或4%牛奶稀释，搅拌成浆状。(2)将准备好的大便浆中颗粒状物质过滤后备用［8］，以上操作均需在无菌条件下进行。也有文献报道对于治疗艰难梭菌感染合并IBD的患者将供者的大便过滤后与低温保存剂混合后置于-80℃低温冰箱中保存待用，与新鲜大便具有相同的效果［9］，这能使一次提供的大便多次使用，便于治疗。

二、粪便移植方式

可以通过上消化道(胃镜、胃管或十二指肠管)或下消化道(结肠镜或灌肠)方式来进行FMT。通过上消化道移植较简单，易操作，且并发症少，患者更易于接受，使用前患者需要服用质子泵抑制剂防止细菌被胃酸杀死。经下消化道移植能使菌群直接到达大肠，更加符合生理情况，但是患者需要洗肠，且行结肠镜检查风险较高，部分重症患者不能耐受此方式。经上消化道移植者每次需要25 ml～50 ml，经下消化道移植者每次需要250 ml～500 ml准备好的粪便［8］。目前无相关文献报道哪种方式治疗效果最佳以及治疗最佳用量。与艰难梭菌感染一般只需一至两次移植即可取得较好疗效不同，IBD治疗一般需要多次移植［10］。

结果与讨论

一、相关溃疡性结肠炎的FMT治疗

既然FMT能治疗艰难梭菌感染引起的肠炎，那么同样的治疗方式也可用于治疗UC。以此为出发点，Borody开始使用粪便移植的方法治疗 UC［11］。Anderson等［10］总结了 17篇关于FMT治疗IBD的个案报道及病例分析，其中41例患者通过结肠镜、灌肠或胃管行FMT术后，在2 w到13 y的随访中，76%(19/25)的患者症状减轻，76%(13/17)的患者停止用药，63%(15/24)的患者疾病缓解。Kunde等［11］使用新鲜大便灌肠的方式治疗10例7岁～21岁的患者，他们的病情分别为轻到中度，给予连续灌肠5 d，78%的患者在1 w内对治疗有反应，67%的患者1 m后对治疗仍有反应，33%的患者治疗后1 w临床缓解。Kump等［12］对6例常规治疗无效的慢性活动性UC患者进行了FMT治疗，患者只是在开始的2 w内临床症状有所缓解，没有一例进入临床缓解期。通过灌肠的方式Borody［13］总结24年的经验中发现FMT在短期内不能治愈UC，但在长时间后肠道病变黏膜能恢复正常。虽然目前的研究发现FMT治疗UC取得了一定的疗效，但是缺乏大样本量的随机对照试验来进一步证实。可能仅有部分患者对FMT治疗有较好反应，但是哪种类型的患者及哪种严重程度的患者可选择这种治疗方式需进一步研究。

二、克罗恩病

Borody等［13］最早开始使用 FMT治疗 CD，但是效果不佳。Vermeire等［14］通过对4例CD患者行FMT治疗，在8 w的随访过程中发现临床症状及内镜下表现均无明显好转，肠道菌群在2～4 w时有轻微的变化，但是8 w后恢复到基线。Zhang等［15］通过FMT治疗一例合并有肠瘘及腹腔炎性包块的重症CD患者，9个月的随访中，患者临床症状缓解，炎性包块消失。相对于UC，FMT治疗CD的效果较差。目前关于FMT治疗CD的文献较少，需要进一步研究。

综上所述，FMT治疗炎症性肠道疾病，特别是UC取得了一定的疗效，但是仍然缺乏大样本量的临床试验证实。目前仍然有许多问题需要通过进一步研究证实，如选择哪类供者最合适，哪种移植方式效果最佳。

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文光旭，张宏宇，胡登华．粪便移植在治疗炎症性肠病中的应用价值［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(6):319-320．