内镜粘膜下剥离术治疗早期大肠癌及癌前病变46例临床分析

矫太伟 孙明军 冯明亮 刘梦园

内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosa dissection，ESD)可以一次完整切除肠道粘膜直径大于2 cm的早期癌病灶，切除深度可达粘膜全层、粘膜肌层及大部分粘膜下层，并且可获得完整病理学标本。目前，ESD已被作为消化道早期肿瘤的一种有效治疗手段，并且地位等同于外科手术及放化疗，因其具有操作方法简便、创伤小、并发症少及疗效可靠等特点，越来越受到各国临床医师的关注［1］。现对在我院经ESD治疗的46例早期大肠癌及癌前病变病例总结如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2010年1月至2013年10月中国医科大学附属第一医院内镜科经ESD治疗的46例早期大肠癌及癌前病变患者病历，其中男性26例，女性20例，平均年龄51．8岁。所有患者术前均已告之手术的益处和存在的风险，并签署知情同意书。

二、方法

1．术前准备:所有患者术前均检查血常规、凝血功。术前6～8 h口服聚乙二醇电解质溶液进行导泻，清洁肠道。

2．手术方法:(1)确定病变部位及范围，经内镜下确定病变部位，对于结肠、直肠病变患者，如肿瘤界限清晰者可不予染色。界限欠清晰者可用窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)、靓胭脂染色技术以及放大观察技术确定病变范围。(2)标记，对于病变范围清晰的结肠、直肠肿瘤可不标记。对于界限欠清的可应用氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)于病变外缘约0．5 cm进行环周标记。(3)粘膜下注射，一般应用透明质酸钠加美蓝加肾上腺素混合液进行粘膜下注射，病变部位进行粘膜下注射后粘膜抬举良好者可以进行ESD，若粘膜抬举不良，则为ESD的禁忌症，不适合行ESD治疗。(4)延预切线切开粘膜，用Dual knife、IT刀等设备沿病变部位标记点外缘环周或部分切开粘膜至粘膜下层。(5)剥离病变部位粘膜，应用 IT刀、Dual knife、Hook刀等设备在借助透明帽的情况下沿病变部位粘膜下层进行剥离，其间反复追加粘膜下注射使病变部位粘膜隆起，使剥离层次清晰。(6)创面处理，切除病变过程中及切除后，应用热电凝钳、APC、止血夹等设备处理病变部位创面，剥离病变过程中若出现肠壁穿孔，可用止血夹夹闭穿孔，继续剥离。

3．ESD术后处理:术后禁食24～48 h，如患者有腹痛、发热等症状应根据病情延长禁食时间。术后若发生迟发出血可行肠镜下止血治疗。

4．随访:所有病例均纳入内镜组治疗随访计划。术后1、3、6个月分别进行术后随访，此后每隔12个月进行随访，记录病变有无残留及复发。

结 果

1．内镜治疗结果:46例患者均一次性成功切除粘膜病变。其中回盲部病变患者5例，升结肠病变患者3例，横结肠病变患者4例，乙状结肠病变患者13例，直肠病变患者21例，操作时间53～345 min，平均117．5 min，切除病变面积为1．5 ×1．2 cm ～4．8 ×4．3 cm，平均大小为3．6 ×2．4 cm。

2．术后病理如下:大肠低级别管状腺瘤8例，低级别绒毛管状腺瘤10例，高级别绒毛管状腺瘤14例，高分化腺癌2例，高级别上皮内瘤变12例。

3．并发症的发生及处理情况:术中急性出血3例，均在内镜下得到了有效处理。直肠穿孔2例;术后迟发出血2例，术中出血率6．5%，穿孔率为4．3%，术后迟发出血率4．3%。

4．随访结果:术后2例病人失访，其余所有病例均纳入内镜随访计划，随访最长时间28个月，最短3个月，随访平均时间417．28 d。1例直肠低级别绒毛管状腺瘤于术后6个月复发，再次行内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)治疗，随访至今18个月未再复发。2例大肠高分化腺癌病例:其中1例病变仅局限于黏膜层的上皮层，未破坏基底膜，未追加外科手术，随访至今未复发;另1例病变浸润基底膜，侵入黏膜固有层，患者行直肠癌根治术治疗，术后病理阴性，术后随访15个月，肿瘤未复发。

讨 论

对于消化道早期癌和癌前病变，传统的治疗方式为外科手术治疗，创伤大、花费高，患者术后生存质量不高。随着消化内镜技术的发展，一些消化道病变可以通过ESD来治疗。ESD是对直径大于2 cm的病变进行粘膜下剥离的内镜微创技术，可一次性完整切除病变组织，避免分块切除导致的病变复发，且术后能获得完整的病理组织标本［2］。结合国内外相关报道．综合分析13个治疗中心2719例患者的数据，结直肠ESD的整块切除率为82．8%(61．0% ～98．2%)，治愈性切除率为 75．5%(58．0% ～95．6%)［3］。但其长期生存数据还有待进一步研究。ESD主要并发症为出血和穿孔。应用ESD治疗结直肠疾病的术后出血率为1．5%(0．5% ～9．5%)，穿孔率为 4．7%(1．4% ～ 8．2%)，局部复发率为1．2%(0 ～11%)［3］。Fujishim 等［4］报道 ESD 术后粘膜溃疡面迟发性出血发生率约为3．4%(13/382)，一旦发生迟发性出血，大多可通过内镜成功止血。本研究中2例术后迟发出血的患者均于内镜下止血成功。Tanaka等［5］报道，如选择适当的设备，加以熟练的操作可以避免ESD穿孔。本研究中2例穿孔病例均发生于ESD开展初期，后期开展的ESD治疗均无穿孔发生。ESD操作中要保持粘膜下层剥离视野的清晰，随时处理出血点，剥离过程中反复粘膜下注射，始终保持剥离层次在粘膜下层，将有助于避免肠壁穿孔的发生［6］。ESD一次性完整切除早期大肠癌或癌前病变可使患者免除开腹手术治疗成为可能，尤其对于低位直肠病变患者，ESD治疗可使患者保留肛门而大大提高生存质量。总之ESD对早期大肠癌、癌前病变治疗疗效确切，复发率低，并发症发生率不高，是一种有效的治疗手段。

［1］ Rajan E，Gostout CJ．Future developments of endoscopic mucosal resection:Techniques and devices．Tech Gastrointestinal Endosc，2002，4(1):51-55．

［2］ Gotada T，Friendland S，Hamanaka H，et al．A lering curve for advanced endoscopic resection．Gastrointest Endosc，2005，62(6):866-867．

［3］ Tanaka S，Terasaki M．Kanao H，et al．Current status and future perspectives of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors．Dig Endosc，2012，24(Suppl 1):73-79．

［4］ Fujishim M．Endoscopic submucosal dissection for stomach neoplasms．World J Gastorenterol，2006，12:5108-5112．

［5］ Fujishiro M，Yahagi N，Kakushima N，et al．Outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms in 200 consecutive cases．Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5:678-683．

［6］ Fujishiro M，Yahagi N，Kakushima N，et al．Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms．Enadscopy，2006，38(10):1001-1006．

矫太伟，孙明军，冯明亮，等．内镜粘膜下剥离术治疗早期大肠癌及癌前病变46例临床分析［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(6):314-315．